Hace ahora dos años, el 25 de septiembre de 2024, el Gobierno de Cataluña aprobó la creación de CAIROS, un comité independiente de expertos encargado de impulsar la reforma del sistema sanitario catalán. Partíamos de la convicción de que tenemos un sistema público con grandes fortalezas, capaz de dar respuesta a problemas cada vez más complejos, pero que muestra también signos de deterioro, como el aumento de las esperas, el malestar de los profesionales o una creciente insatisfacción ciudadana.

CAIROS no nació para elaborar un nuevo diagnóstico ni para añadir otro documento a los muchos existentes, sino para impulsar cambios. Y ha sido precisamente al intentar ponerlos en marcha cuando hemos comprendido mejor la dimensión del problema: muchas de las dificultades que encontramos en sanidad se reproducen, con formas distintas, en la educación, la dependencia y otros grandes servicios públicos. Lo que empezamos abordando como un problema del sistema sanitario forma parte, en realidad, de un desafío mucho mayor: una crisis de adaptación del Estado del bienestar.

1.- El Estado del bienestar, en riesgo. Las causas del deterioro

El Estado del bienestar ha sido sin duda uno de los grandes logros políticos y sociales de las últimas décadas. A través de unos servicios públicos universales y accesibles ha contribuido a construir sociedades más justas, cohesionadas y seguras.

El modelo mantiene enormes fortalezas, pero empiezan a acumularse, tal como decíamos antes, dificultades crecientes para responder a las necesidades y expectativas de los ciudadanos. No estamos ante el fracaso del Estado del bienestar, sino ante crecientes dificultades para adaptarse a una realidad que ha cambiado con rapidez. Detrás de ese deterioro identificamos tres grandes desajustes.

En la demanda. La sociedad ha cambiado profundamente. Vivimos más años, aumenta la cronicidad, se transforman las estructuras familiares y crecen las expectativas. En Cataluña, por ejemplo, la población mayor de 80 años se ha multiplicado aproximadamente por cinco desde los años ochenta. Los servicios públicos tienen que responder hoy a necesidades muy diferentes de aquellas para las que fueron concebidos.

En los profesionales. Crece el malestar de los profesionales y se deterioran algunos elementos esenciales del profesionalismo, como la responsabilidad y el sentido de propósito. A ello contribuyen organizaciones cada vez más complejas y rígidas, que no siempre ofrecen a los profesionales la autonomía necesaria para desarrollar plenamente sus capacidades. Por otra parte, este malestar genera una legítima defensa de las condiciones laborales que, en ocasiones, puede derivar hacia posiciones corporativistas y alejarse de lo que se percibe como mejor para el conjunto del sistema y de los ciudadanos.

En las organizaciones. Probablemente sea uno de los elementos más determinantes. Necesitamos organizaciones capaces de adaptarse a necesidades que cambian y dar respuesta a situaciones cada vez más complejas. Sin embargo, seguimos funcionando con estructuras rígidas y fragmentadas, con poco margen para adaptarse a cada realidad, con una cultura más orientada al cumplimiento de normas y procedimientos que a la consecución de resultados y, por último, con sistemas de gobierno que tienden a reforzar el control y la uniformidad más que la autonomía, la innovación y la responsabilidad. El resultado es paradójico: cuanto más complejos son los problemas que debemos resolver, más difícil resulta transformar la forma en que trabajamos.

2.- Las consecuencias: pérdida de la confianza y del consentimiento fiscal

Más allá de las consecuencias inmediatas del deterioro de los servicios, el verdadero riesgo aparece cuando empieza a erosionarse la confianza de los ciudadanos en los servicios públicos. Esta pérdida de confianza puede provocar lo que conocemos como huida de las clases medias, que constituyen la base del apoyo social al Estado del bienestar. Quienes pueden hacerlo empiezan a buscar soluciones fuera del sistema: contratan seguros sanitarios, optan por la educación privada o por los planes de pensiones.

El siguiente paso es el debilitamiento del consentimiento fiscal. Si quienes contribuyen de forma importante a financiar los servicios públicos consideran que cada vez pueden beneficiarse menos de ellos y necesitan buscar alternativas por su cuenta, puede disminuir también su disposición a seguir financiándolos colectivamente.

Se genera así una espiral de deterioro: empeoran los servicios, disminuye la confianza, las clases medias buscan alternativas y se debilita el consentimiento fiscal. Si esta dinámica se consolida, dejará de estar en juego únicamente la calidad de los servicios y lo que estará en riesgo será la sostenibilidad del propio modelo.

3.- Dos caminos: reforma o ruptura

Ante esta situación existen, en último término, dos caminos. El primero es reformar profundamente el Estado del bienestar para preservar sus valores y principios fundamentales. Y eso probablemente exigirá cambios sustanciales en sus modelos de organización y funcionamiento.

El segundo es mantener el statu quo. Pero, en un contexto de cambio y de necesidades crecientes, no adaptar el modelo se traducirá en una erosión progresiva de los servicios y de la confianza ciudadana. De este modo, la opción de no reformar y aceptar ese deterioro puede acabar dando argumentos a quienes cuestionan la viabilidad del modelo.

CAIROS ha sido creado para impulsar la reforma. Una reforma que será cada vez más difícil, en un contexto de creciente polarización política que dificulta enormemente construir los acuerdos amplios y duraderos que estos cambios requieren. Paradójicamente, al mismo tiempo será cada vez más necesaria debido al cambio del entorno geopolítico. Durante décadas, Europa pudo dedicar una parte muy importante de sus recursos al desarrollo del Estado del bienestar, gracias al llamado dividendo de la paz. Ese escenario de menor gasto en seguridad está cambiando y nuevas prioridades geopolíticas reclamarán una parte creciente de los recursos públicos. Será, por tanto, más necesario que nunca demostrar que el Estado del bienestar funciona.

4. Un instrumento para reformar

Si damos por sentado que reformar es necesario, la cuestión decisiva pasa a ser cómo hacerlo posible. Y ahí comienza probablemente la parte más difícil. No basta con identificar los problemas ni con definir qué debería cambiar: se necesita un instrumento capaz de introducir cambios reales en sistemas complejos, movilizar a los actores implicados, convertir las propuestas en proyectos concretos y acompañar su implementación. CAIROS nace precisamente con esa función y su experiencia permite identificar algunas de las condiciones que pueden hacer útil un instrumento de estas características.

La primera condición es construir legitimidad. Esta se apoya, por un lado, en un mandato político claro, respaldado por el máximo nivel de responsabilidad y, por otro, en la credibilidad técnica de los profesionales que participan en CAIROS. Sobre esa base debe construirse un relato compartido que explique por qué es necesario reformar y que permita entender que transformar el sistema no significa cuestionar sus valores ni avanzar hacia su privatización, sino crear las condiciones para preservarlos.

La segunda es crear espacios de confianza compartida. La política, las instituciones, los profesionales y los sindicatos tienen responsabilidades e intereses diferentes. Ninguno dispone por sí solo de todas las capacidades. Necesitamos espacios en los que todos puedan depositar una parte de su confianza, de su conocimiento y de su capacidad de decisión, y donde sea posible construir propuestas compartidas antes de que estas vuelvan a los ámbitos donde deberán ser finalmente decididas.

La tercera condición es pasar de las ideas a la acción. Una reforma no se hace solo con buenos diagnósticos y propuestas; necesita convertirlas en cambios concretos y llevarlas a la práctica. Y además, hacerlo de forma gradual: no intentar transformar todo el sistema al mismo tiempo, sino avanzar mediante radicalismo selectivo, identificando problemas relevantes, aplicando cambios profundos en entornos acotados, evaluando sus resultados y extendiendo aquello que funciona.

CAIROS ha avanzado claramente en esas tres direcciones: construir un relato reformista, generar un espacio plural de confianza y pasar progresivamente del diagnóstico a la acción.

5. Dos años después: avances y dificultades

CAIROS decidió desde el inicio avanzar a través de proyectos acotados, priorizando un número limitado de áreas de actuación. Dos años después, creemos que el método ha sido adecuado, que las áreas seleccionadas han sido relevantes, que se ha conseguido una amplia movilización del sector y que se ha empezado a producir cambios reales. Junto a estos elementos positivos, también se constata que no en todos los casos se ha alcanzado todavía la profundidad de transformación deseada. Aunque existen otros ámbitos de actuación que deberán abordarse progresivamente, las áreas priorizadas hasta el momento han sido las siguientes:

Los CSIR, concebidos como una nueva forma de organizar la Atención Primaria basada en el doble binomio: confianza y autonomía a cambio de responsabilidad y orientación a resultados. La convocatoria despertó un notable interés: se presentaron 117 centros, siendo seleccionados 27 proyectos. Las primeras evaluaciones, a los seis meses de la puesta en marcha, empiezan ya a mostrar resultados positivos, con una mejora de la accesibilidad en 48 horas, que ha pasado del 48 % al 62 %, además de una evolución positiva en la satisfacción de los pacientes y profesionales. En dependencia, el trabajo impulsado a través del Pla Cura de la Generalitat ha permitido demostrar, en la experiencia piloto de Vic, que la incorporación de los CSIR al proceso puede transformar de forma sustancial los tiempos de tramitación: de más de 400 días a menos de 60 días. Las Áreas Integradas de Salud, que se pondrán en marcha en el primer trimestre de 2027, han tenido también una amplia respuesta, con 22 de las 30 áreas que han solicitado incorporarse a las pruebas piloto que pretenden avanzar hacia una atención menos fragmentada. Y, por último, acaba de iniciarse una nueva línea centrada en los profesionales, con una apuesta clara por el profesionalismo, la autonomía y la responsabilidad.

Indudablemente son señales positivas, pero no deberíamos caer en la autocomplacencia. Los cambios no siempre han alcanzado la profundidad que nos hubiera gustado: por ejemplo, de las 25 medidas previstas en los CSIR, solo 22 han podido ponerse en marcha, debido principalmente a rigideces administrativas. En definitiva, la experiencia de estos dos años permite extraer una conclusión clara: transformar el sistema sanitario y conseguir cambios estables es complejo, pero es posible. Ahora necesitamos persistir, evitando tanto el escepticismo como un exceso de celo metodológico que pueda acabar paralizando la reforma. No todas las medidas producirán los resultados esperados, pero es necesario avanzar, aprender y corregir. Esta nueva etapa necesitará de todos los actores Responsabilidad, para entender lo que nos jugamos, Resiliencia, porque cambiar será difícil y Rebeldía, frente a la resignación de pensar que el sistema no puede transformarse.

CAIROS: Reformar para preservar.