La medicina moderna encierra una paradoja. Formamos especialistas cada vez mejor preparados, pero después pretendemos que el título de especialista describa durante treinta años una actividad profesional que, en realidad, se ha vuelto mucho más compleja. Hoy un pediatra dedicado durante quince años a cardiología infantil, un cardiólogo intervencionista o un especialista en electrofisiología comparten formalmente el mismo título básico que colegas cuya actividad cotidiana puede ser completamente diferente.

En muchos sistemas sanitarios esta evolución se ha asumido mediante una formación reglada posterior o complementaria a la especialidad básica. Cambia el nombre, pero no el concepto. En Reino Unido existen programas nacionales de sub-specialty training: por ejemplo, los pediatras pueden acceder competitivamente a áreas como neonatología, neurología o cardiología pediátrica, y la subespecialidad queda posteriormente reflejada en su registro profesional. El Royal College of Paediatrics and Child Health organiza incluso un proceso nacional de selección. [1]

Canadá dispone de subespecialidades y de las denominadas Areas of Focused Competence, acreditadas por el Royal College, que reconocen competencias avanzadas construidas sobre una especialidad previa; además, existen vías para acreditar a profesionales que ya adquirieron esas competencias mediante su práctica. Australia y Nueva Zelanda diferencian claramente Basic Training y Advanced Training: después de tres años de formación básica en medicina interna, por ejemplo, el futuro cardiólogo realiza otros tres años de formación avanzada reglada. [2]

Con diferentes arquitecturas, encontramos la misma lógica en Francia, Alemania, Japón, Brasil o Argentina. Francia dispone de formations spécialisées transversales; Alemania reconoce Schwerpunkte y cualificaciones adicionales; Brasil regula especialidades y áreas de atuação mediante programas acreditados que pueden exigir una especialidad previa; y Argentina oferta oficialmente residencias (MIRs) posbásicas, a las que se accede después de completar determinadas residencias básicas. No todos estos modelos son equivalentes, pero comparten una idea importante: ser especialista constituye a menudo el comienzo, no el final, de la diferenciación profesional.

España ha evolucionado asistencialmente en esa misma dirección, pero mucho menos en su reconocimiento formal. En nuestros hospitales terciarios existen de facto cardiólogos pediátricos, epileptólogos, hepatólogos infantiles, electrofisiólogos o cirujanos dedicados durante décadas a procedimientos muy específicos. Sin embargo, con frecuencia esa competencia depende del puesto desempeñado, de cursos, másteres, estancias o acreditaciones de sociedades científicas, más que de un itinerario nacional homogéneo.

El problema se hace especialmente visible en algunos concursos y procesos de movilidad. Imaginemos un pediatra que lleva quince años dedicado casi exclusivamente a cardiología infantil y obtiene una plaza genérica de Pediatría cuya necesidad asistencial real es gastroenterología pediátrica. Legalmente sigue siendo pediatra; profesionalmente, su competencia más reciente y profunda se encuentra en otro ámbito. El profesional afronta una difícil readaptación y puede perder parte del capital experto acumulado; el gerente debe resolver una necesidad asistencial sin disponer necesariamente del perfil adecuado; y el paciente puede recibir atención de un excelente especialista, pero no del profesional mejor entrenado para ese problema concreto.

No se trata de inmovilizar a los profesionales ni de crear centenares de especialidades rígidas. También necesitamos especialistas con visión global. Pero movilidad no debería significar ignorar las competencias realmente adquiridas. En determinados hospitales y puestos de elevada complejidad parece razonable que los concursos puedan incorporar requisitos o méritos vinculados a perfiles asistenciales objetivamente acreditados, preservando simultáneamente los principios de igualdad, mérito y capacidad.

Lo paradójico es que España ya dispone del instrumento jurídico para hacerlo. El Real Decreto 589/2022 regula expresamente las Áreas de Capacitación Específica (ACE): exige poseer previamente una especialidad y, con carácter general, al menos dos años de ejercicio; prevé selección mediante currículo profesional, docente e investigador; formación por el sistema de residencia en unidades acreditadas; evaluación formal y un diploma oficial válido en todo el Estado. Por tanto, desarrollar una auténtica formación postbásica dentro de la Formación Sanitaria Especializada no exigiría inventar una arquitectura completamente nueva: la arquitectura existe; falta desplegarla ampliamente. [3]

Ésta podría ser una reforma especialmente útil: al menos dos años adicionales de formación postbásica reglada, allí donde la complejidad asistencial lo justifique, con competencias nacionales, centros acreditados y reconocimiento posterior en determinados puestos. No todo debe convertirse en ACE, pero áreas maduras como cardiología intervencionista, electrofisiología, determinadas áreas pediátricas o cirugía altamente especializada merecen una reflexión sistemática.

La misma flexibilidad debería servir para preguntarnos qué especialidades necesitará el sistema ahora y para los próximos años. La informática clínica, la medicina digital o determinados ámbitos de gestión sanitaria poseen ya una complejidad suficiente como para discutir itinerarios reglados propios o compartidos. Y la genética demuestra cuánto puede retrasarse una necesidad evidente: en 2014 se creó formalmente Genética Clínica, pero el Real Decreto que la contenía fue anulado por el Tribunal Supremo en 2016; sólo en 2025 Sanidad volvió a impulsar las especialidades diferenciadas de Genética Médica y Genética de Laboratorio. [4]

La cuestión de fondo no es aumentar el número de títulos. Es conseguir que la estructura administrativa de la medicina se parezca un poco más a la medicina que realmente practicamos. La excelencia necesita especialización; pero la especialización, para ser equitativa, transferible y útil para pacientes y gestores, necesita también reconocimiento.

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Referencias

(1) Royal College of Paediatrics and Child Health. Paediatric sub-specialty training and national recruitment.

(2) Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Areas of Focused Competence; Royal Australasian College of Physicians, Basic and Advanced Training pathways.

(3) España. Real Decreto 589/2022, de 19 de julio, sobre formación sanitaria especializada y áreas de capacitación específica.

(4) Real Decreto 639/2014 y Sentencia del Tribunal Supremo de 12 de diciembre de 2016; Ministerio de Sanidad, creación de las especialidades de Genética Médica y Genética de Laboratorio, 2025.