Afinar en la priorización de patologías, clave en la gestión de las listas de espera

Redacción. Madrid
La crisis económica ha provocado que eso de ‘apretarse el cinturón’ se haya convertido en norma general en todos los estamentos de la sociedad. Y muy especialmente en lo que al ámbito de la sanidad, metido de lleno en un proceso de búsqueda de soluciones para alcanzar la meta de la sostenibilidad del sistema, se refiere. En dicho objetivo juegan un papel muy importante los gestores, que tienen que lidiar día a día con problemas como los recortes presupuestarios o el aumento de las listas de espera, que suponen importantes obstáculos en el camino. En este debate, expertos de diferentes ámbitos analizan la situación actual y aportan su punto de vista sobre la aplicación de medidas como la priorización por patologías o condicionantes sociales, que deben utilizarse para salir adelante.

Pablo González Jerez, director médico corporativo de HM Hospitales; Eduardo Laguna, director general de Asistencia Sanitaria del Servicio Extremeño de Salud; Juan Antonio Marqués, gerente del Departamento de Salud de Marina Baixa Alicante; José María Pino Morales, director general de Asistencia Sanitaria de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León; y Gabriel del Pozo, vicesecretario general de Amyts.

Pablo González Jerez, director médico corporativo de HM Hospitales: Yo represento a la provisión sanitaria privada y creo que los planteamientos son distintos a los de la red sanitaria pública. Desde el punto de vista de la mayor parte de nuestro negocio, la crisis algo se nota pero los seguros sanitarios privados no han hecho sino crecer a menos ritmo. Los resultados en gestión y crecimiento de primas se van manteniendo, pero es necesario ver el asunto desde puntos de vista distintos. Nuestras listas de espera son la diferencia entre demanda y oferta, las solucionamos con facilidad.

Eduardo Laguna, director general de Asistencia Sanitaria del Servicio Extremeño de Salud: Me ha gustado la intervención de Pablo, porque en su ámbito es donde realmente existe el concepto auténtico de listas de espera. La lista de espera es un concepto que surge como instrumento de planificación de trabajo, de manera que tiene un carácter técnico aplicado para dar respuestas de tipo asistencial a una demanda. El mundo privado tiene unos sistemas de autorregulación de esa demanda que evita la sobresaturación que padecemos en el sector público. El manejo de listas de espera es mucho más técnico, inteligente y mucho más adaptado al concepto para el que surgió, que es adaptar el tipo de demanda a los momentos y relajar o comprimir la capacidad de respuesta de las organizaciones.

La crisis en sanidad puede entenderse como un cambio en la evolución de un proceso y puede ser para empeorar o para mejorar esa situación. En el cambio de siglo, coincidiendo con las transferencias sanitarias, asistimos a un periodo de crisis, pero era una crisis de mejora. Se produjo un cambio descentralizador que se acompañó de mayor alegría presupuestaria, mejoras en las plantillas, inversión tecnológica, aparecieron los incentivos y, por supuesto, una mejora importante en las listas de espera. Pero la época de prosperidad iba ligada a una coyuntura de cambios sujeta a la evolución que sufrió un proceso de desaceleración con empeoramiento progresivo de esas listas de espera que con la crisis económica se han visto agravadas.

Ahora, cuando se habla de una pronta salida de esta crisis económica vemos la llegada de una nueva crisis, que es lo que quiero plantear en el debate. Veo  esta nueva crisis como de perspectivas de mejoría, y sobre ella pienso que debemos de centrar la atención y generar los mecanismos de imaginación y creatividad necesarios para afrontar el gran reto que supone la transposición de la directiva europea sobre aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza. Creo que va a suponer un cambio importante en los modos de prestación de asistencia sanitaria, que va a influir no sé si a corto pero si a medio plazo en el manejo y sostenimiento de las listas de espera y lo veo como algo interesante que está por venir y que nos va a estimular en el ejercicio de creatividad y de sacar cosas nuevas.
 

José María Pino Morales.

Estamos en un momento difícil en el que hay que ensayar mil maneras nuevas de solucionar las listas de espera. Al igual que ya se hizo con las teorías de las colas, con los análisis envolventes de datos; análisis matemáticos de optimización y otras muchas y, sobre las cuales, entre sus conclusiones nos dicen que no es posible encontrar soluciones factibles para las listas de espera si hay que cumplir con todas las restricciones que se imponen.
Los presentes en esta mesa también tenemos nuestras limitaciones a la hora de hacer propuestas que pudieran solucionar estas listas. Pero una vez analizado, llegamos al diagnóstico común de que se trata de un problema crónico al que sólo le estamos aplicando desde hace tiempo tratamientos sintomáticos sin haber dado hasta ahora con la clave de la curación.

La transposición de la directiva es un reto. Tenemos que entrar en nuevas soluciones, pero teniendo en cuenta la coincidencia que tenemos con otros sistemas nacionales de salud de Europa, como el cambio demográfico con un incremento importante de población mayor de 65 años; la cronificación de muchas enfermedades que antes eran mortales y con las que ahora se convive con ellas durante un largo periodo de tiempo; las nuevas necesidades que surgen con los avances tecnológicos; y la mayor cultura de los ciudadanos, que hace que sean más exigentes tanto en las prestaciones como en la calidad de las mismas. Se puede hablar de muchas soluciones pero probablemente debamos reinventarnos.

Ricardo López, director general de Sanitaria 2000: Hablaba Eduardo de un escenario positivo, Juan Antonio, cuando decía que en otros tiempos se podía gestionar la lista de espera. Esperemos que esos buenos tiempos vuelvan, Juan Antonio.

Juan Antonio Marqués, gerente del Departamento de Salud de Marina Baixa Alicante: Creo que, a pesar de las aperturas y de los sufrimientos de la crisis económica, la mayoría pensamos que la crisis es una oportunidad de oro para repensar esas áreas del sistema que no eran acordes a las circunstancias, y me ha parecido muy acertado lo que han dicho Eduardo y Pablo. Vamos a salir reforzados y vamos a poner en el peso al sistema quitándole la grasa que le sobra.

Eduardo Laguna.

El problema de las demoras y las listas de espera se ha sobredimensionado en importancia, porque hay muchos matices políticos en torno a él. Eduardo ha hecho una referencia a cómo estaban las cosas hace 25 o 30 años cuando estaban las transferencias. Yo creo que había unas demoras inaceptables en procesos médicos y quirúrgicos y, a consecuencia de eso el término se ha politizado y se ha utilizado como termómetro para saber si el sistema se gestiona bien. Creo que eso está fuera de lugar. Las demoras y las listas de espera no son indicadores del nivel de salud de la población y si se hace buena o mala gestión relativamente, es de accesibilidad. Tal vez con la crisis han perdido importancia relativa porque lo que importa en este momento es el día a día y en hacer frente a los pagos a proveedores, salarios y compromisos económicos. No digo que no sea importante, que lo es, el dar atención al ciudadano en el tiempo y forma que necesita, pero tal vez ha perdido un poco de importancia relativa.

También es importante que exista el decreto de Garantías de Demora, que es importante porque resulta necesario que exista un elemento a nivel nacional vinculando a todas las comunidades para dar una cierta homogeneidad.

Hay que explicar bien a los ciudadanos por qué se hacen las cosas. Si hay que cambiar algo respecto a los criterios de inclusión o a los tiempos de demora habrá, que hacer partícipes a los ciudadanos. Yo creo que hay medidas que se pueden aplicar de forma transitoria mientras salimos de esta crisis que nos está castigando tan duramente. Que en determinados lugares se hayan tenido que suspender los planes de choque no significa que tenga que ser así para siempre, y tal vez en otros momentos y otras circunstancias se puedan recuperar.

Creo que la colaboración público-privada ha sido y va a ser importante para superar este problema, pero es verdad que de cara a los profesionales y de cara a los centros privados que colaboran con el sistema público, incentivar sólo lo que es pago por actividad a veces no nos hace mejorar la eficiencia interna, sino que nos empuja a hacer más actividad para dar una respuesta más rápida para el ciudadano, que la espera y tiene derecho a ella, pero a lo mejor hay que hacer planteamientos diferentes, repensar o replantear el sistema para, aunque no sea sencillo, pagar o reembolsar ese coste en función del cumplimiento del objetivo, no de realizar una actividad médica o quirúrgica en este caso.

A modo de conclusión, creo que hay que despolitizar el uso del concepto de demora; las comunidades autónomas tienen que hacer un testmarking entre sus centros y áreas para ver quién lo está gestionando mejor para acercarse a ese centro o área. Cuando hablamos de servicios de referencias, unidades muy especializadas, eso requiere un tratamiento diferenciado que el de las cirugías o los procedimientos más comunes. Creo que hay que reducir la variabilidad entre centros y servicios y eso nos llevara a un uso más adecuado de los recursos. Y hay que incentivar por cumplimiento de objetivos y no por hacer más actividad porque, siendo a veces necesario y como es lo que más a mano hemos tenido, seguramente también tiene sus perversiones. Y aprovechar las fortalezas entre ambos sectores, público y privado, que son muchas y que hay un margen de colaboración muy amplio.

José María Pino Morales, director general de Asistencia Sanitaria de la Consejería Sanidad de la Junta de Castilla y León: Estoy muy de acuerdo con Juan Antonio en que hay un problema claro de sobredimensionamiento de imagen pública y de cómo queremos trasladar a los ciudadanos este asunto y que políticamente se traduce en un arma de lanzar el uno al otro en función de los intereses políticos de cada momento. Esto no beneficia a nadie, las listas de espera son consustanciales al funcionamiento del sistema sanitario, es más, permite regular el funcionamiento del sistema sanitario. Otra cuestión es la que tiene que ver con cuáles son los números y los tiempos, pero yo no entiendo un sistema sanitario con lista cero. Que un señor llegue y se le intervenga al día siguiente es imposible. Si entendemos que esta es una situación consustancial al funcionamiento del sistema sanitario, de lo único que estamos hablando es de cómo gestionar esa situación para que no se nos vaya de las manos y para que en cada momento los números sean razonables y adecuados.

Me voy a centrar en nuestro trabajo en Castilla y León. Las listas de espera las teníamos razonablemente bien, no por opinión nuestra, sino por opinión general hasta el 31 de diciembre de 2011. Y como consecuencia de las medidas de choque que se tomaron en su momento por motivos puramente económicos, del 31 de diciembre de 2011 a día de hoy, las listas se nos han disparado, fundamentalmente las quirúrgicas. Hubo dos medidas de choque que tuvimos que suprimir. Por una parte eliminamos prácticamente la concertación externa que teníamos en procedimientos quirúrgicos, y por otra, suprimimos las horas extraordinarias, peonadas, etc. que hacíamos fuera de la jornada ordinaria, y que, sumadas las tres cosas: la actividad de jornada ordinaria, la jornada extraordinaria, y concierto externo, nos permitió llegar a una situación bastante estable. Eliminadas esas dos situaciones, entendimos que con el incremento horario, que venía de pasar de 35 a 37 horas y media, eso nos podía dar un respiro. Es verdad que con eso hemos incrementado la actividad un 10%, pero no ha sido suficiente para poder absorber la cantidad de actividad que veníamos generando de las situaciones generales. Por eso, a día de hoy, hemos tenido que volver a replantearnos la situación, además, por algunos acontecimientos desagradables que han ocurrido, como la muerte de una persona que estaba en listas de espera y que nos hacía pensar que se podrían haber hecho las cosas un poco mejor.

Después de analizar la situación, hemos llegado a la conclusión de que tenemos que gestionar de una manera distinta. Es verdad que por una parte, y desde un punto de vista político, enseguida se sale diciendo que si hace falta hacer un esfuerzo adicional para diseñar un plan de choque, hagámoslo, pero no al estilo anterior, sino acorde con la situación actual. Es verdad que hemos dispuesto de una cantidad de dinero extra para poder hacer algo más, que ha sido abrir un poco, muy poco, los conciertos externos que habíamos cerrado definitivamente y, por otra parte, estudiar cual es la situación de la lista de espera. Al ver que la situación de la lista de espera es consustancial al sistema, lo que tenemos que saber es como está conformada esa lista de espera. No tanto la cantidad, sino las características clínicas de los pacientes que están en listas de espera. Porque no es lo mismo tener en lista de espera a un aneurisma órfico que tener en lista de espera cualquier deformidad de los dedos del pie. Evidentemente es un problema para el que lo tiene y hay que resolverlo y no decimos que no le prestemos atención. Pero lo que no se puede hacer es pasar desapercibida cualquier situación que, desde el punto de vista clínico, pueda hipotéticamente tener determinadas consecuencias. En eso estamos trabajando directamente en varias cosas, por una parte, en que hay unos protocolos de inclusión en lista de espera por especialidades lo más consensuados posibles y que eso se respete. Con eso tratamos de disminuir de forma progresiva la variabilidad clínica, que en este sentido hemos comprobado que la tasa de indicación de cataratas o varices es cuatro veces superior en un centro que en otro cuando las características de la población son idénticas, por lo que alguien está indicando de más o de menos, pero está claro que esto no puede ser así, por lo tanto tenemos que reducir la variabilidad clínica.

Para acabar, creo que hay que adaptar la gestión a las circunstancias. Durante mucho tiempo hemos podido mantener unos tiempos de espera muy aceptables, pero con la situación actual para determinadas patologías, tenemos que saber que se va a demorar y pedir disculpas hasta que seamos capaces de salir de esta situación.
Ricardo López: Gabriel, se han tratado un montón de temas y querrá reforzar alguna idea.

Gabriel del Pozo, vicesecretario general de Amyts: Hemos pedido en reiteradas ocasiones nuestra mayor participación en la posible toma de decisiones y nuestra opinión, entendemos, conocedora del sistema para poderlo modificar. Tenemos claro que las crisis no tiene por qué significar una reducción, puede ser una oportunidad de mejora. Nos tiene que hacer ver el sistema en el que nos estamos moviendo y que, de alguna forma, igual hay que modificarlo. No quiere decir que vaya a empeorar, vamos seguramente a mejorar. Nos va a dar idea de que hacer para tener mejores resultados.

Coincido con José María Pino en cuanto a la priorización. Los profesionales somos conscientes de que tenemos que asumir que, unos juanetes no pueden tener el mismo orden de prioridad en una lista de espera ni puede medirse como una demora de la lista de espera respecto a una aneurisma o una patología de las que consideramos graves.
Creo que no se puede culpabilizar en una lista de espera. No es culpa de los profesionales que aumente una lista de espera, porque si es culpa de algún profesional, no es una culpa global, sino individual. También sería responsable la Administración por no haber tomado las medidas adecuadas con los profesionales. Comparto que si hay una diferencia en la representación estadística hay que ver por qué, porque no es normal que con la misma población se dispare.

Habrá que buscar al culpable individual y tomar las medidas oportunas, también respecto a la administración que no hay ejecutado esto. Tenemos que ser responsables, los profesionales también, simplemente con esa utilización complaciente que se pueda haber hecho en algún momento, creo que somos culpables del sistema.

El sistema está donde está y tenemos que mejorarlo todos, pero los profesionales en la Comunidad de Madrid no somos responsables de esta lista de espera. Podemos tener un porcentaje de responsabilidad en base a lo que dice el consejero por las huelgas. Los responsables de las huelgas, aparte de los sindicatos convocantes, también tienen que tomar responsabilidad por no haber llegado a un diálogo que nos permitiera evitar esto. A nadie le gusta la huelga, tampoco a los sindicatos porque siempre perdemos en una huelga, al igual que los profesionales. Pero los usuarios son los que van a sufrir el padecimiento.

Yo poco puedo aportar en cuanto a gestiones. Creo que tiene que venir por parte de la Administración. Yo ofrezco la participación, la apertura de los profesionales a buscar mecanismos y cambios. Creo que las crisis en sanidad y en educación no deben llevar aparejados recortes económicos, sino un buen uso de los servicios y de los recursos. En Madrid sí se ha producido este recorte con una disminución y, desde enero, una desaparición de los actos que se realizaban fuera de la jornada ordinaria y, en cambio, tenemos derivación fuera de nuestro sistema público de actividades quirúrgicas cuando hay hospitales dentro del sistema público cuya actividad quirúrgica prácticamente está con una lista de espera cero, cosa que no es muy coherente si yo en el resto del sistema no la tengo. También es curioso que nuestra lista de espera en Madrid es mayor en aquella población que desea intervenirse en el hospital que ha elegido que, en general, son hospitales de referencia públicos. Por lo que tendremos que darle la vuelta a esto.

No estoy culpando a nadie. Creo que la atención publico privada es compatible y necesaria. La actividad público privada no se descarta, ha cohabitado y debe seguir haciéndolo. Otra cosa es si tenemos que optimizar los recursos públicos. Entiendo que antes de sacar fuera si puedo hacerlo dentro debo hacerlo dentro.

Juan Antonio Marqués.

Ricardo López: Tras este primer turno de intervenciones, propongo empezar hablando por esa priorización.¿Hay que priorizar las listas de espera?

Juan Antonio Marqués: Por supuesto, pero creo que se viene haciendo desde hace tiempo en cada comunidad de la forma en la que lo ha considerado correcto. Hay prioridades, lista de espera estructural o diferentes nomenclaturas. Pero yo creo que en este momento es necesario profundizar en eso e incluso profundizar más en el tipo de paciente y sus circunstancias, no sólo clínicas, sino sociales y económicas. Si una persona depende de una intervención quirúrgica para regresar a su puesto con cierta rapidez, habrá que darle también una salida rápida a esa persona que necesita trabajar, ya que hoy en día no hace falta dar muchos argumentos sobre lo que eso representa.

José María Pino: Hay que priorizar y ver cómo se va a hacer, porque priorizar se ha hecho siempre. Hablo de ir a un proceso mucho más fino. Priorizar entre procesos muy similares. Esa priorización no la puede hacer otro que no sea el propio clínico. Sabemos que en los hospitales cada servicio defiende lo suyo y si puedo tener el quirófano dos días en vez de uno, saco más lista de espera, por tanto yo priorizo más y me ponen más. Sería una pelea interna complicada. Nosotros hemos creado y puesto en marcha para que funcione de verdad lo que nosotros llamamos comisiones quirúrgicas, que sí que existían o podían existir en determinados sitios, pero que el funcionamiento era de aquella manera.

Lo que queremos es darle una formalización en la constitución o en la reactivación en los componentes, en las funciones y en lo que tienen que trasladar de resultados. Y estas comisiones son las que tienen que reunirse periódicamente , incluso si tienen que hacerlo de forma diaria, para que  con los representantes de los distintos servicios y los representantes del equipo directivo que gestiona, se ponga la lista de espera encima de la mesa y se vea, entre un caso concreto, si es más importante que el que tú tienes en tu especialidad o en la otra y al final cuando hay discusión, que se decida por parte de los entendidos para que se ponga donde tenga que ponerse y nadie decida en función de que lo suyo es lo más prioritario.

Antes se hacía, pero no llegábamos a ese nivel de que no teníamos más remedio. Ahora tenemos lo que tenemos y nos tenemos que repartir como podamos. Un día tu caso puede ser prioritario y al día siguiente puede ser el del compañero porque ha aparecido otro caso distinto. Y eso sólo se puede comprobar cuando nos sentamos a hablar, vemos los casos concretos, y cuando hay duda terminamos decidiendo. Es clave para que cada día que trabajamos e intervenimos tengamos la seguridad de que las personas que han ido al quirófano eran las que tenían que ir dada su situación clínica.

Eduardo Laguna: El tema de priorización se viene utilizando desde hace muchos años, desde la época en la que surgieron los servicios de admisión y los clínicos no sabíamos por donde nos vienen las cosas. Poco a poco fuimos aprendiendo que había que hacer gestión de listas de espera, y fue un proceso de crecimiento lento. Entonces aparecieron la prioridad 1, prioridad 2, prioridad 3… Creo que es un campo que no debemos abandonar y en el que hay que seguir trabajando e insistiendo, tanto a las organizaciones como a los profesionales. Como decía Jose María Pino, hay que distinguir la priorización en el ámbito de organizar recursos. Lo que hace esos gestores a través de esas comisiones de quirófano es asignar recursos en determinados momentos: por semana, por meses, o puntualmente, por días. Pero es un tema al que estamos acostumbrados los que vivimos el mundo del trasplante, como cuando te sale una donación y su correspondiente trasplante, tienes que reorganizar todo lo que se había programado quirúrgico en ese día.
Y después, es diferente la organización de las listas de espera en si, donde ya se da prioridad a  las patologías, y esos son los clínicos, y son los buenos jefes de servicio o de sección los que llevan a cabo esa función.
Hablando de la implicación de los profesionales, yo me siento satisfecho con la reacción positiva que se ha producido con los profesionales de Extremadura. En esta época difícil de una dificultad económica tremenda, la respuesta ha sido muy positiva. Han entendido la situación y han arrimado el hombro para obtener resultados en los tiempos programados. Se ha optimizado, se han hecho más efectivos, hemos aumentado la actividad y eso nos ha permitido compensar las restricciones presupuestarias que nos han quitado la productividad variable y las sesiones que había en algunas modalidades de tarde y que van asociadas a determinadas compensaciones económicas.

Hay que trabajar mucho en las prioridades y en la variabilidad clínica, y creo que la labor del Ministerio de esa nueva modalidad de gestión de la cronicidad y los procesos nos va a ayudar y estimular en ese campo de operación de marcar indicaciones de tratamiento con la intención de reducir la variabilidad y que las indicaciones sean más homogéneas en todos los centros. Y a lo mejor podemos obtener resultados como los que se obtuvieron en Nueva Zelanda, donde se registró una bajada muy significativa de las listas de espera como consecuencia de actuar sobre esa demanda, regulando las indicaciones y clasificando las prioridades. Estoy de acuerdo y es un camino en el que hay que seguir insistiendo y trabajando duro.

Gabriel del Pozo: Estoy totalmente de acuerdo en lo que todos estamos pensando, que hay que mejorar la gestión de las listas de espera en cuanto a las priorizaciones. Me parece un punto novedoso lo que comentaba Juan Antonio de las variabilidades y de la gente en función de la actividad laboral; es decir, al final la crisis tiene que ser una oportunidad de mejora.

Entiendo que tenemos que introducir una serie de ítems que no son tan clínicos como hasta ahora, que tienen que entrar también ítems sociales,  entrar también la educación en la espera. La gente tiene que saber que tiene que esperar por el tipo de patología, por el tipo social en el que se encuentran. No es lo mismo alguien que vive solo que alguien que tiene una dependencia familiar y que tiene una ayuda familiar. Entonces, creo que toda esta serie de ítems es importante el introducirlos en las listas de espera y esto nos va a dar la oportunidad a que las listas de espera sean más coherentes.

Ricardo López: ¿Las listas de espera son un parámetro que deja de tener la importancia que se le ha dado? ¿No es un indicador de calidad a su juicio?

Juan Antonio Marqués: No, yo no dije exactamente de calidad, si no se salud de la población. Que un área, una provincia o una región entera tenga más demora no indica que haya peor salud en ese tipo de la población o en ese tipo de patología. Tampoco es un indicador absoluto de calidad o de si se está gestionando bien o menos bien. Si acaso es un indicador de accesibilidad. Se ha sobredimensionado su importancia y parece ya casi alguna región tiene buena sanidad o mala sanidad en función de que tenga las listas de espera más elevadas o menos y eso es absurdo.

Eduardo Laguna: Se le está dando un significado especial a las listas de espera cuando, como decía al inicio de la intervención,  es un concepto totalmente técnico de manejo de unos grupos de población que requieren unos servicios. Se ha sacado de ese contexto, se ha llevado a otro terreno y se ha venido manejando oportunamente, pero con una finalidad que no es la que inicialmente le corresponde. Sería saludable el ir abandonando ese camino y retomar aguas más calmas.

José María Pino Morales: Estoy totalmente de acuerdo, pero tampoco podemos irnos al otro extremo: como no es así, da igual lo que pase. Es necesario encontrar el punto de equilibrio justo. Es decir, si lo que está establecido para un determinado aneurisma es que ese aneurisma debe estar intervenido antes de 40 días, pues tiene que ser intervenido antes de 40 días.¿Y eso es un indicador de calidad? Por supuesto que para el paciente que lo está sufriendo, evidentemente sí. Se puede gestionar mejor o se puede gestionar peor. Y si lo gestionas peor tiene unas consecuencias, y esas consecuencias inciden claramente en la calidad de la atención y en la salud de la población. Eso es así.

Pablo González Jerez.

Eduardo Laguna: No me imagino yo ese escenario yendo al otro extremo, el de caer en el abandono o en el despiste. Yo creo que la experiencia que tenemos todos, y ya hemos cumplido años para tenerla, es que los profesionales sanitarios son muy íntegros, bastante responsables… Que nadie nos tiene que decir cuando meter a un paciente en un tratamiento urgente cuando es prioritario, también lo tenemos muy asumido. Y me voy al mundo de la medicina privada. En la medicina privada no sufren esa presión de las listas de espera y el comportamiento de los profesionales es excelente. Y ahí la respuesta va acorde con lo que son prioridades en listas de espera y el que tiene un juanete espera mucho más que el que ha sufrido una fractura en una cadera. Y no hay que decirle nada de cómo tiene que comportarse; aun que haya algunos casos criticables pero yo tengo una visión más benévola.

Pablo González Jerez: Si se me permite, no es exactamente así. Yo en esta parte del debate soy testigo y tomo la postura más fácil que es casi la de ser ciudadano bien informado por ser. Entiendo que hay una gran diferencia en cómo tratar las listas de espera. Yo creo que hay que intervenir a todo aquel que necesite algo lo más rápido posible, evidentemente hay que priorizar. Esto es una cosa que se cae por su propio peso. El problema es que a los profesionales no se nos deja gestionar esto. Es decir, eso se gestiona con criterios políticos, que es uno de los grandes males. Y además se gestiona con 17 criterios políticos, que es otro de los grandes males.

Hay que poner al ciudadano por primera vez en el centro del sistema y que sea quien diga. Porque aquí hay una crisis, dicen,  de financiación y esto no es cierto. Lo que hay que decidir es en qué gasto el dinero que yo tengo. Hay que empezar a escuchar al ciudadano. Y a lo mejor tiene unos juanetes y quieren que le operen en 7 días porque para él son importantes. En la privada funciona distinto. Como los médicos cobran según  su trabajo, les importa tanto el juanete como la prótesis de cadera como el cáncer de colon. Evidentemente, por sentido común operan antes unas cosas que otras, pero ellos refuerzan sus jornadas y si es necesario se fuerzan y hacen otra doble jornada o trabajan los sábados y los domingos para conseguir solucionar su lista de espera. Por un motivo fundamental, porque si no lo opera él lo va a operar otro.

¿En qué concluiría yo? Pues en que probablemente primero en que hay que quitar, y no es un contrasentido, un poquito de poder al profesional. Y digo quitar un poquito de poder al profesional y me refiero a los grandes jefes de servicio que organizan a su alrededor la asistencia de una forma absolutamente personal; y hay que darle poder a los profesionales, a los del día a día, los que están en el trato con él paciente, el que va a poder colocar primero la patologías prevalente y la grave pero también va a valorar la parte social, es decir, aquel que está como único cabeza de familia trabajador o el que vive solo. Y hay que dotar también a los profesionales de posibilidades. Hablo y voy a hablar de salarios. Aquí se está manteniendo un sistema sanitario yo creo que muy razonable a costa de los salarios de los profesionales y a costa de no contratar profesionales donde se deben contratar. Y lo digo yo, que también tengo el mismo problema: también me piden más dinero y también me piden mejores turnos. Y tercero: hay que disminuir esa variabilidad de la que hablaba antes Juan Antonio. Hay que conseguir que los criterios de diagnostico e inclusión en lista sean los mismos en todos los lugares. Y si me lo permiten, por último, creo que todos los que gerenciamos  o de alguna manera controlamos la sanidad tenemos que tener la capacidad de hablar con ellos de igual a igual, de escucharles, de dejarles organizar y en muchos casos esto… Y me pongo yo el primero, eh. Y organizamos las cosas según tenemos nuestra cabeza y no les dejamos a ellos.

Ricardo López: Ha puesto sobre la mesa un asunto yo creo que importante y desde el sector público supongo que es un tema que se persigue y se intenta pero no siempre es posible: el tema de la flexibilidad laboral.

Eduado Laguna: Decía hace ya un rato que teníamos un problema crónico al que estábamos poniendo tratamientos sintomáticos. Entonces lo que se nos está planteando ahora es tratamiento sintomático en momentos de fluctuación, de picos de asistencia, y son temas ya muy trasteados y sobre los que es volver a hablar de lo mismo. Las formulas son las que hay, y las manejas de una manera o de otra un poco más flexible o más rígida, pero son conocidas. Según mi propia vivencia en el mundo de la sanidad pública, se habla y se deja que haya gestión por parte de los jefes y de los profesionales de a pié.

En Extremadura tenemos un programa de IT de incapacidad laboral que, lo que a mí me comunica, estamos en cabeza a nivel estatal y la organización está muy concienciada con ese tema y los médicos nos hacemos a la idea que una persona joven en lista de espera es un trabajador que tiene problemas. En una tierra como la nuestra hay mucha gente que no se puede permitir estar fuera de su negocio más de 10 o 15 días porque es que es su vida. Y yo creo que todos, tanto en un ámbito como en el otro somos sensibles a esas situaciones y procuramos darle salida con la mayor celeridad posible.
 

Juan Antonio Marqués: Yo creo que aunque todo es opinable se están diciendo grandes verdades sobre esta cuestión, que es una cuestión bastante compleja y sometida a una gran sensibilidad sobre todo por parte del ciudadano y de los profesionales. Creo que hay dos cosas impepinables. El núcleo es que estamos para atender al ciudadano, que es el que tiene una patología y al que hay que darle una respuesta. Además, hoy en día hay que hacer sostenible el sistema, hay que dar atención y respuestas al ciudadano consiguiendo esa sostenibilidad. Yo creo que en el sector público en esto de las demoras  se ha ensayado casi todo, lo hemos probado casi todo. Y ahora mismo lo que más a mano tenemos y lo que estamos obligados a hacer es mejorar la gestión de nuestros propios recursos. Eso no es que sea imposible, es posible pero es difícil; hay que reconocer que no es sencillo sacarle mas partido a los equipos, a las salas de quirófano, a los tiempos… Se puede conseguir, pero indudablemente cuesta porque además estamos en un momento poco favorable con ajustes salariales y eso precisamente no es incentivador. Pero aun así los profesionales son bastante responsables.

Sigue habiendo ineficiencias bastante claras: hay muchas guardias en el sistema sanitario público que son para atender patologías que pueden ocurrir fuera del horario pero que son guardias donde hay poca actividad, donde son poco eficiente pero que las tenemos que tener como garantía al ciudadano de que se le puede atender a cualquier hora y por cualquier cosa. Pero eso no es eficiente y habrá que revisarlo en algún momento. Y yo ahí sí que me permito hacer un comentario por la experiencia de que en nuestra región tenemos ya un recorrido de bastantes años que es la aparición del modelo concesional. Yo creo que ese modelo puede ser interesante, no digo que sea el único pero si interesante, en tanto en cuanto en que se basa en una financiación captativa  en la que las empresas que participan reciben una cápita, una financiación no por hacer actividad, que en definitiva es lo que hasta ahora se ha estado haciendo con los planes de choque, con las llamadas peonadas, etc… que estimulan la actividad y seguramente era la actuación más de urgencia pero no pensando en unos niveles de salud de prevención de la enfermedad y promoción de la salud que es la finalidad y la filosofía de ese modelo de financiación y que no estimula, por tanto, la actividad. Tal vez el papel del sector privado que yo también defiendo y que puede ser importante podría revisarse no para enviarle simplemente procesos para que intervenga y haga pruebas, sino para que atienda procesos completos y lo atienda de la forma más eficiente posible. Ojo, siempre y cuando el sector público sea insuficiente con sus medios para dar esa respuesta a la población en el tiempo que se considera adecuada y en función de esas prioridades que José María ha explicado muy bien. Exactamente un aneurisma no es lo mismo que unos juanetes o unas cataratas. Ahí habrá situaciones muy diferentes. Y añado que la actividad del modelo concesional siempre está sujeta al control o tutela de la Administración, no es simplemente poner en manos como se ha dicho de una privada: ala, ahí tiene usted una población y los recursos financieros y haga usted… No, eso está sujeto a un seguimiento y una tutela con lo cual debe haber unas garantías y las cosas se hacen con los estándares de calidad adecuados.

Ricardo Lopez: Hablábamos también de peonadas, conciertos… ¿Son soluciones a la lista de espera? ¿Están de acuerdo con esos conciertos con la sanidad privada, con las peonadas?

Gabriel del Pozo: Lo que Madrid está ofreciendo, lo que tiene ya encima de la mesa o por lo menos lo que ha dicho el consejero actual de Sanidad, es que el mes de septiembre iba a hacer contrataciones de media jornada en turno de tarde para hacer actividad quirúrgica para disminuir las listas de espera que estaban generadas desde atrás. Nosotros lo que entendemos es que realmente lo que se tiene que hacer es una adecuación de las plantillas evidentemente, no es cuestión de puntalmente hacer un contrato. Estoy totalmente de acuerdo con lo que ha dicho antes Pablo. Realmente debo saber qué plantillas necesito y en función de eso tenerlas. Evidentemente, optimizar resultados, eso también está claro. Hay que optimizar los procesos, pero no significa hacer muchos procesos el que los resultados sean bueno. No, tenemos que tener muchos procesos con muchos resultados pero también hay una limitación. No nos engañemos, la lista de espera quirúrgica va unida con tener una cama donde tener a ese paciente, y eso tiene una limitación. Tenemos muchos hospitales pero, ¿tenemos la capacidad suficiente en esos hospitales? Porque nos estamos encontrando con que tenemos una lista de espera grande en Madrid  y se están cerrando muchísimas camas quirúrgicas, por ejemplo.

Planteémonos las cosas, a veces hay que hacer obras pero curiosamente coinciden siempre en los mismos servicios, es altamente sospechoso. Entonces bien, los planes de contención, los planes de solución hay que ponerlos. Totalmente de acuerdo por qué se va a cerrar que el propio profesional se vaya a contratarle más, por qué se va a cerrar que lo que no podamos hacer dentro de la pública se aligere mandándolo a la privada… Me parece correcto pero para eso hay otra serie de problemas internos, no optimizamos creo suficiente los recursos. Y si quería apuntar una cosa que comentaba Eduardo que decía que si participan los jefes. Es que no es lo mismo que participen los jefes que participen los profesionales como decía Pablo. Y es que tenemos un problema específico en la selección de las jefaturas. Nunca se ha hecho, y hasta ahora hay muy pocos procesos dónde la jefatura haya sido una selección por igualdad, mérito y capacidad pasando un tribunal. La mayor parte de las jefaturas, desgraciadamente, han venido indicadas por más afinidades con quien gestionaba en ese momento o con quien políticamente gestionaba una comunidad que con quien tenía esos méritos. Y eso hace que a veces no sea el profesional el que está participando en las decisiones, si no que sea alguien cuya afinidad no sea la misma o cuyo….

Ricardo López: Me gustaría que los invitados nos explicaran un poco cómo ven las desigualdades de las comunidades autónomas. ¿Consideran que sería adecuado unificar ese tipo de normas? ¿Es razonable o comprensible que un ciudadano en una comunidad tenga tiempos distintos y que lo que es comprensible en una comunidad no lo sea en otra?

José María Pino: Nosotros en concreto tenemos un decreto de garantía propio desde hace mucho tiempo y es un decreto además muy exigente, es decir, que teníamos unos tiempos máximos de garantía de 130 días. Quiere decir que a partir de esa fecha el ciudadano puede irse donde le parezca y tiene que hacer frente en la parte que le corresponda la comunidad autónoma.El primer problema que nos hemos encontrado es que no hemos podido mantener ese decreto de garantía y hemos tenido que adaptarnos al Real Decreto Estatal que se va a los 180 días, como consecuencia de la situación que estamos viviendo. Intención tenemos y la hemos puesto de manifiesto cuando hemos podido, pero hemos tenido que dar un poco marcha atrás para adaptarnos a la media nacional. Y yo creo que esa experiencia nuestra nunca debería haber ocurrido. Lo normal es que todos tendíamos que haber estado de acuerdo a nivel del Consejo Interterritorial o dónde fuera de determinar unos tiempos de espera máximos con esos decretos de garantías obligatorios porque si no tenemos ciudadanos de primera, de segunda, etc. Es imprescindible que en eso nos pongamos de acuerdo. Y creo también que ahora se van a complicar todavía mucho más las cosas con el tema de los fondos de cohesión y el fondo de garantía que se están introduciendo.

Para empezar, el fondo de cohesión ya se quiere poner en marcha. Ya se ha cerrado la liquidación del año 2012 en unas situaciones que todavía nadie muy bien entendemos y de ahí vamos a tener problemas entre las propias comunidades autónomas. Vamos a estar a la que salta para que no se nos escape ni un euro y a ver si facturamos todo lo más que podamos y a ver si dejamos que entre lo menos posible de otras comunidades para que al final el resultado no sea lo favorable. Y lo mismo va a ocurrir con el fondo de garantía cuándo decidamos meter el tema de la farmacia o el tema de atención primaria inicialmente y ya veremos después si especializada. Yo creo que esto lo único que hace es ir rompiendo cada vez más con la cohesión del sistema y que no es bueno para nadie. Es decir, si tiene que ser que sea, la eficiencia que hablábamos antes es muy importante para esto pero no puede ser que sea igual de eficiente la atención sanitaria que damos en Castilla y León para dos millones y medio de habitantes distribuidos en casi 100.000 km cuadrados que lo que pueda ser Madrid con 6 millones de habitantes. Es decir, el sistema nacional tiene que asumir que tiene que haber ineficiencias donde tiene que haberlas porque tenemos que pagárnosla. Porque ciudadanos que viven perdidos en las montañas de León también tienen su derecho a la asistencia y eso cuesta dinero. Pero no debe penalizar solo a la comunidad que lo tiene sino que eso debería ser de un fondo en el que al final todos fuéramos colaboradores para que al final eso fuera un sistema cohesionado. Por lo tanto, yo entiendo que no vamos hacia una cohesión cada vez mayor del sistema nacional sino todo lo contrario y que deberíamos de reconducir todo esto para que al final no tuviéramos 17 mini-estados y 17 ciudadanos graduados desde los de primera categoría, que habrá uno que sea de primera categoría, hasta el 17 por que resulta que su situación de ineficiencia hace que no pueda llegar más allá.

Eduardo Laguna: Yo, vamos, después de lo que ha dicho José María yo soy su hermano casi gemelo y me veo reflejado en un porcentaje altísimo de lo que ha dicho.

Ricardo López: Comunidades con características similares, ¿no?

Eduardo Laguna: Sí. Y afortunadamente tenemos buena relación, nos llevamos extraordinariamente y creo que somos buenos colaboradores. Y que entramos en ese espíritu de lo que es la cohesión y que va más allá, que es la comprensión y la colaboración, cooperación y todo. Yo creo que ahí tenemos una suerte bárbara en ser vecinos y en ser hermanos. Y a esto yo quería añadir que en los tiempos de espera España es de las más exigentes de Europa y dentro de España algunas comunidades son todavía más quijotes que las otras.

En mi repaso de situación me encontré aquí una referencia de que en Europa además de España solo 6 países –Suecia, Reino Unido, Irlanda, Holanda, Dinamarca y Finlandia- establecen tiempos de garantías. Y fundamentalmente quirúrgicos, no se meten en consultas ni en técnicas diagnósticas. Y cómo ya inicié y no hemos entrado en el tema de la transposición de la directiva europea nos vamos a ver inmersos en un cambio importante en la asistencia sanitaria en la que va a empezar a jugar un papel fundamental toda la provisión de servicios sanitarios de la privada, que va a tener ahí un protagonismo y en el que va a tener que trabajar duramente. Pero también vamos a tener que trabajar muy duramente en los sistemas públicos. Y, por ejemplo, Castilla y León, que es fronteriza al igual que Extremadura o Galicia, vamos a tener que hacer unos ejercicios muy interesantes para ver como absorbemos las posibles listas de espera que nos generen nuestros primos hermanos los portugueses. Alicante, que tiene frontera con el agua pero mira por donde es fronteriza con Europa porque tiene un aeropuerto extraordinario que le deja caer de todo. Entonces, es tan fronteriza como Castilla y León; y también tiene que empezar a prepararse por que nos veremos afectados por esta historia.

Nos vamos a ver obligados a corto o medio plazo como decía José María a revisar todo esto y yo creo que precipitarse tampoco conduce a nada bueno. Habría que esperar un poco para ver a partir de finales de Octubre, que es cuándo nos cae la transposición, cómo se va comportando el sistema. Y cuando digo sistema es SNS, en el que concurren todos los dispositivos y recursos de asistencia sanitaria. Y ahí estamos ya todos los de la sanidad pública entendida como tal, los elementos privados, los concertados, en todas sus variedades. Cuál es el comportamiento y en función de esos análisis ir tomando las decisiones que resulten oportunas.

Ricardo López: ¿Creen que el paciente español ahora mismo entiende, es un paciente al que se le puede educar en la espera?

Pablo Gonzalez: En general, voy a hablar con toda la generalidad que pueda, yo creo que al paciente no le hemos hecho demasiado caso, no le hemos dado demasiada información. Siempre hemos pensado que las soluciones las teníamos que aportar nosotros mismos y probablemente le hemos perdido un poco de perspectiva. Se le puede recuperar y se le debe recuperar, claramente, pero creo que hasta ahora no se le ha tenido en cuenta de una manera seria.

Jose Maria Pino: Yo antes, en relación con lo que decía Pablo, efectivamente yo entiendo que el señor que tiene un juanete tiene muchísimas ganas de que se lo quiten porque es su juanete, no es el de otro, y los dolores los tiene él no los tienen los demás. Y eso es así y nuestra obligación es hacerlo y hacerlo lo más rápidamente posible, pero también es verdad que desde un punto de vista de gestores a nosotros el gobierno de la nación nos pone un dinero en nuestras manos y ese es el que nos pone para que gestionemos lo que tenemos que hacer. Otra cuestión es que yo como ciudadano quiera que ese dinero sea más y que el ciudadano si entiende que el dinero que se pone para sanidad es poco pues cambie de opción cuándo tenga que cambiar en su momento. Pero mientras tanto, el dinero que nos dan es este y ese es el que tenemos que gastarnos, no tenemos otro. Por lo tanto, en ese sentido, efectivamente, vuelvo a decir lo que decía antes, que el ciudadano que tenga el juanete, por desgracia, tendrá que esperar un poco más que el que tiene un proceso más urgente.

Pablo Gonzalez: A lo mejor hay que pensar seriamente redefinirla. Es un problema político y yo por eso creo que el paciente no está en eso. Los que hablan al paciente son, en general, políticos. Los gestores no lo hacemos, lo hacen los políticos. Y no se van a atrever a hacer determinados cambios…

Gabriel del Pozo.

Eduardo Laguna: Yo entiendo que los pacientes y ciudadanos españoles han ganado mucha cultura. Creo que han mejorado muchísimo en la información y, de hecho, los que nos dedicamos a la sanidad en el mundo público vemos como evolucionan a muchísimo mejor a través de las quejas y las sugerencias y de las denuncias y de toda esa modalidad de conexión que hay.

Juan Antonio Marqués: Respecto a este tema que es muy importante, y como ha dicho antes Pablo, yo creo que hay que poner al paciente en el centro del sistema. Lo hemos dicho muchas veces. Se trabaja por ello, pero queda mucho por hacer. También sería justo decir lo que ha remarcado Eduardo: se ha mejorado de manera importante, es decir, ya por ejemplo, aunque de una manera agregada, se pueden consultar las demoras de ciertos procedimientos en la web del Ministerio de Sanidad y hay mucha más información de la que había hace algunos años; eso también hay que reconocerlo, que vamos avanzando. A lo mejor no con la rapidez que sería deseable. Pero yo creo que hay una palabra clave, por no decir mágica: es informar, con mayúsculas. Al paciente hay que informarle. Cuando se le incluye en una lista de espera para una prueba o una intervención, hay que informarlemuy bien de qué se le va a hacer y por qué se le va a hacer, porque no siempre existe esa urgencia en operarse.

También es cierto que es una alternativa muy interesante poder ir a otro centro o clínica si le dan una salida más rápida. Pero creo que aquí no hay verdades absolutas en cuanto que todo el mundo quiere la rapidez o todo el mundo quiere a su hospital de toda la vida. Hay diferentes situaciones y creo que lo que hay que hacer es utilizarlas adecuadamente. Y luego, por último, hombre si podemos hacerle partícipe de la sostenibilidad… Porque en definitiva, lo que se busca es que el sistema, que ha costado mucho construir y convertir de los mejores o de los más prestigiados en todo el mundo, sea sostenible y en eso también tiene que involucrarse el paciente, al que tendremos que explicar cuál es la situación y qué pequeños o no tan pequeños esfuerzos tiene que hacer para ayudar a lograr esa sostenibilidad que es fundamental.

Gabriel del Pozo: Yo creo que es verdad que hay más información pero sí creo que los pacientes no están más informados. Están más informados un grupo de pacientes que tiene una mayor iniciativa para conocer esto. Pero tenemos medio para informar a los pacientes, para informar a los usuarios del sistema que no tienen ni porqué se pacientes que en este momento pueden estar absolutamente sanos que es la mayoría de la población. Tenemos medios cómo para que conozcan realmente como está nuestro sistema, cómo se accede, cómo se usa, cómo se debe utilizar bien y que limitaciones tenemos. Osea, lo que comentaba Pablo es que es verdad, se ha levantado una polémica tremenda y cada uno de lo que estamos aquí podríamos opina y probablemente estemos de acuerdo en lo de la fertilización de ayer, en la modificación… Hasta ahora nos hemos comportado como un país de nuevos ricos y lo que se ha hecho al ciudadano no ha sido darle información. Se le ha dado pan y circo, se le ha dado lo que pedía. ¿Qué es lo que usted quiere en este momento? ¿Un hospital en la puesta de su casa? Un hospital en la puerta de su casa. Perdón, igual no nos podemos permitir estos lujos y tendremos que centrarnos. Y habrá que darle información a la gente. Yo recuerdo, y yo ya tengo 55 años. Yo cuando era pequeño no estábamos en la sociedad de bienestar en la que están ahora nuestros niños. Y te explicaban por que el par de zapatos te tenía que durar X tiempo más y tu razonabas y decías: “mis zapatos y mis pantalones pues no toca hasta que no toca”. Porque había unas limitaciones económicas y eso es lo que no hemos transmitido a la población. Yo lo echo en falta y creo que con ese conocimiento asumirían mucho mejor lo que está pasando.

RONDA DE CONCLUSIONES:

Gabriel del Pozo: Simplemente, una mayor participación de los profesionales también la decisión y, por otro lado, un ajuste de las plantillas a las necesidades del sistema y a las posibilidades económicas que tenemos, evidentemente.
José María Pino: Yo insistir en la disminución de la variabilidad clínica a través de esos protocolos de inclusión en la entrada de las listas de espera y la priorización a la que antes aludíamos con unos sistemas de información que sen ágiles y fiables. Esto no lo hemos comentado pero yo creo que es clave para que todos partamos de unos datos de los que nos podemos fiar todos y que no nos hagamos trampas. Y, finalmente, que es lo que ha quedado un poco en el ambiente, pues esa incorporación en la medida de lo posible de los profesionales y de los propios usuarios en la participación y en la toma de decisiones.

Juan Antonio Marqués: Yo creo que, añadiendo a esto, creo que es el momento de la gestión profesional, de utilizar mejor que nunca los recursos que tiene el sector público y las colaboraciones con el sector privado o utilizando otras alternativas de modelos de gestión y colaboración que existen. Y también incidir en que hay que igualar al que mejor lo está haciendo, intentar imitar o igualar al que mejor lo está haciendo. Y para esto puede haber estándares de ratios de intervenciones o de inclusión en lista. Y seguro que con la ayuda de los profesionales, fundamental las sociedades científicas pueden tener un papel importante para que en colaboración con la administración definir que es lo que hay que hacer en la mayoría de los procesos por que hoy en día eso se puede protocolizar y estandarizar de manera que contribuya a beneficiar al sistema y hacerlo más sostenible.

Eduardo Laguna: Se ha hablado de muchísimas cosas y es difícil concentrarse. En cuanto a abordar listas de espera repito que es interesante el trabajo que se inicia ahora desde el Ministerio, desde el sistema nacional de salud, sobre la gestión de crónicos que pienso que va a influir en los comportamientos de las listas. Él cómo se hace para potenciar el papel de la enfermería en la cronicidad y, en definitiva, en evitar que un numero de pacientes importante pase a las listas de espera mediante un manejo inteligente de su patología, corregir la variabilidad clínica y, como se ha dicho, priorizar los casos. En cuanto a la información a los ciudadanos, hay un desconocimiento importante del contenido de la directiva europea. En ella se nos impone, y además eso va a ser efectivo a partir del 25 de Octubre, un sistema de información que debe estar colgado vía web en los puntos nacionales de contacto y el punto nacional de contacto habrá uno central a nivel estatal pero cada comunidad autónoma debe de tener su propio punto nacional de contacto. Y ahí cada centro sanitario tiene que hacer públicos sus recursos, su cartera de servicios, que garantías de calidad tiene ese centro y una serie de requisitos que va a poner a prueba la capacidad de respuesta de las organizaciones. Y, además de eso, tienen que especificar muy bien que listas de espera son las que tienen y con que demoras. Es decir, yo creo que ese comentario repetido de información a los ciudadanos lo vamos a tener de aquí a fin de año con total y absoluta seguridad y va a suponer desde ya un verdadero esfuerzo para muchos profesionales el poner a punto esa información tan comentada y tan deseada.

Pablo González Jerez: Dos puntos. En estos momentos yo creo que es necesario utilizar todas las palancas, recursos y posibilidades del sistema y eso, por la parte que nos toca, incluye también a la sanidad privada que es una parte importante, es un 30%. Y el punto numero dos, que también es importante, es la autoexigencia. Como gestores tenemos la obligación de hacer la mejor gestión de los recursos de los que disponemos. En absolutamente todo tenemos la obligación de apretar a los de abajo y a los de arriba, a los profesionales. Esa mayor variabilidad, esa mayor sensibilidad a los posibles cambios de horarios… Y a los pacientes. No hay mejor lista de espera que la que no existe. Si fueramos capaces de aumentar la inversión en prevención también mejoraríamos sin duda la lista de espera.