La vía 0/1 h con troponina ultrasensible es el protocolo recomendado por las guías clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología para evaluar de forma segura y acelerada a los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST. Nació con una doble promesa: descartar infarto de forma segura y, sobre todo, más rápida, aliviando la saturación de Urgencias. Un ensayo pragmático en cuña publicado en Lancet y llamado PRESC1SE-MI confirma la primera mitad: la seguridad es equivalente (eventos 1,1 % con 0/1 h frente a 1,2 % con la vía estándar). Sin embargo, desmonta la segunda: la mediana de estancia fue de 309 minutos en ambos grupos.
El autor principal es Jasper Boeddinghaus, del Departamento de Cardiología del Instituto de Investigación del Hospital Universitario de Basilea, en Suiza. Sus trabajos de investigación se han centrado habitualmente en el estudio de biomarcadores para la detección precoz de enfermedades cardiacas, mejorar la estratificación del riesgo y orientar al profesional en la toma de decisiones terapéuticas. Sus artículos en Nature o The Lancet, subrayan, ante todo, la necesidad de que exista utilidad clínica en esos biomarcadores para que tengan impacto real sobre los resultados en salud de los pacientes “a través de intervenciones oportunas y adecuadas”.
Pero en el caso del PRESC1SE-MI, los resultados apuntan a que con la rigidez del sistema hemos topado. Boeddinghaus y su equipo analizaron la operativa de 19 hospitales de 10 países con los siguientes resultados: Muerte o nuevo infarto tipo 1 a 30 días: 1,2 % (0/3 h) vs 1,1 % (0/1 h); OR ajustado 0,93 (IC 95 % 0,77-1,13); p de no inferioridad=0,0004. Estancia mediana en Urgencias: 309 minutos en ambos grupos (razón 1,00; IC 95 % 0,97-1,02; p=0,65).
Con los datos en la mano, la primera lectura lógica es que el cuello de botella no está en la analítica, sino en todo lo que viene después: valoración clínica, decisión de destino o disponibilidad de camas. Esto significa que medir antes la troponina no mueve al paciente si el sistema no se mueve con él. El algoritmo más rápido no acorta el tiempo de Urgencias porque el problema no era el algoritmo.
Metaanálisis con más de 110.000 presentaciones
Al mismo tiempo, Lancet también ha publicado un metaanálisis del mismo equipo y liderado por el mismo autor en el que estudian cinco ensayos aleatorizados con 110.933 presentaciones (55.489 con 0/1 h y 55.444 con 0/3 h). Sus resultados: Muerte o infarto tipo 1 a 30 días: 446 (0,8 %) vs 562 (1,0 %); OR agrupado 0,83 (IC 95 % 0,45-1,53). Estancia mediana: 314 vs 308 minutos (razón de medias geométricas 1,03; IC 95 % 0,85-1,25). Alta directa desde Urgencias: 67,0 % vs 65,8 % (OR 1,31; IC 95 % 0,79-2,16). Heterogeneidad entre ensayos elevada (I2 62,9 % en seguridad; 99,2 % en estancia).
El objetivo del metaanálisis es evaluar la seguridad y la eficacia del protocolo y su conclusión es que la estrategia acelerada de 0/1 hora es igual de segura, que ofrece las mismas garantías que la de 0/3 horas y que optimiza la toma de decisiones en emergencias médicas con absoluta seguridad para el paciente con dolor torácico. Pero no puede demostrar eficiencia si los hospitales no han trabajado en el resto del proceso.