Las consultas a distancia han llegado para quedarse en lo que a salud mental se refiere. En el sistema sanitario de los veteranos de Estados Unidos (VA), alrededor de la mitad de las visitas de salud mental ya se realizan en remoto, un porcentaje que se disparó con la pandemia y que, lejos de retroceder, se ha consolidado. Sabemos que la teleconsulta funciona, pero quedaba una pregunta práctica sin responder: puestas a elegir entre las tres vías —vídeo, teléfono o cara a cara—, ¿alguna ofrece mejores resultados clínicos que las demás?
A esa cuestión responde el estudio comparativo más grande realizado hasta ahora, publicado en la revista JAMA Network Open y liderado por Samantha L. Connolly, del VA Boston Healthcare System. El trabajo analizó los datos de 813.699 pacientes que recibieron atención ambulatoria de salud mental entre 2021 y 2022. Clasificados según la modalidad que habían usado de forma mayoritaria, y siguió su evolución durante un año. La conclusión es llamativa: la videoconsulta se asoció a mejores resultados que las otras dos opciones, incluida la presencial. Ahora bien, los autores destacan numerosas advertencias alrededor de este resultado que conviene tomarse en serio.
¿Qué midió el estudio?
Los investigadores repartieron a los pacientes en tres grupos según la vía por la que habían recibido más del 50% de su atención: presencial (37,5%), vídeo (42,2%) y teléfono (20,3%). A partir de ahí compararon cuatro indicadores de calidad a lo largo del año siguiente, que fueron los siguientes:
- Hospitalizaciones por salud mental.
- Visitas a urgencias por el mismo motivo.
- Conductas suicidas (como intentos o sobredosis).
- Porcentaje de citas cumplidas.
Para tratar de compensar que los pacientes no se reparten al azar entre modalidades, se emplearon métodos estadísticos de ajuste. Aun así, el propio diseño, un estudio retrospectivo con datos administrativos, marca el alcance de lo que puede concluirse, algo que los autores no esconden.
Consulta de una psicóloga.
El vídeo, por delante en los cuatro indicadores
Los resultados obtenidos de la investigación apuntan siempre en la misma dirección. En el grupo del vídeo, el 0,9% sufrió una hospitalización por salud mental, frente al 2,1% del grupo presencial y al 1,6% del telefónico. En urgencias, las cifras fueron del 1,5 % (vídeo), 2,6 (presencial) y 2,3 (teléfono). Y en conductas suicidas, del 1,0, el 1,2 y el 1,3%, respectivamente. La asistencia también fue mejor por vídeo: se completaron el 71,1% de las citas, frente al 68% de lo presencial y el 68,4% del teléfono.
De este modo y traducido a la métrica del estudio, recibir atención mayoritariamente por vídeo en lugar de por teléfono o presencial se asoció a unas cinco hospitalizaciones menos por cada 1.000 pacientes, y a entre 3,6 y 4,1 puntos porcentuales más de citas cumplidas. Entre teléfono y presencial, en cambio, apenas hubo diferencias en hospitalizaciones y urgencias. A su vez, la comparación entre las dos modalidades a distancia es, quizá, la aportación más sólida del trabajo.
La hipótesis que manejan los autores es que la llamada telefónica pierde toda la información no verbal, lo que puede dificultar que el clínico valore el estado real del paciente y debilitar la alianza terapéutica, ese vínculo de confianza que sostiene el tratamiento. En cambio, el vídeo conserva el contacto visual y, además, elimina barreras que hacen fallar a las citas presenciales: desplazamientos, tráfico, aparcamiento o pedir permiso en el trabajo. Tanto es así que es la primera vez que un estudio a gran escala documenta peores resultados del teléfono frente al vídeo en varios indicadores clínicos a la vez.
Un factor determinante a tener en cuenta
Aquí está el matiz que obliga a leer todo lo anterior con pinzas. Los pacientes que se atendían por vídeo eran, de entrada, más jóvenes, con mayor nivel de renta, más urbanos y con cuadros clínicos menos graves. La prueba de ello la aporta el propio análisis de control del estudio, donde el grupo de vídeo también tuvo menos hospitalizaciones médicas y quirúrgicas, algo que la modalidad de la consulta psiquiátrica no debería explicar y que delata un sesgo residual, pues ese grupo, simplemente, estaba más sano.
A ello se suma otro factor, pues dos de los indicadores, hospitalizaciones y urgencias, son, por naturaleza, presenciales. Un paciente que ya está en una consulta física puede ser derivado en el acto a urgencias, algo menos probable en quien se atiende en remoto, lo que podría inflar las cifras del grupo presencial. Por todo ello, los investigadores insisten en que las diferencias, además de pequeñas, no permiten afirmar con certeza que se deban a la vía de atención y no a las características de cada paciente.
Con estos apuntes por delante, la lectura que proponen los autores es prudente pero útil: cuando sea viable y el paciente lo prefiera, priorizar el vídeo sobre el teléfono es una opción razonable. Eso sí, advierten de que no conviene eliminar la llamada telefónica, porque es la única puerta de entrada para muchos pacientes mayores, de menor renta o de zonas rurales, que tienen más difícil el acceso a la videoconsulta por la llamada "brecha digital". Retirar el teléfono, en ese contexto, dejaría fuera precisamente a los más vulnerables.