La trombectomía es la técnica estrella para tratar el ictus isquémico. Esta consigue reabrir el vaso en el que se encuentra el coágulo que obstruye la arteria, siendo esto primordial para restablecer el flujo de sangre en el cerebro lo antes posible. Sin embargo, el problema no siempre termina ahí, pues casi la mitad de los pacientes tratados con éxito arrastran después una discapacidad significativa, un desenlace tan frecuente como difícil de explicar en una patología que afecta a alrededor de 21.000 personas cada día en todo el mundo.
Un equipo internacional, con participación de las universidades de Colorado en Boulder (Estados Unidos) y de Amberes (Bélgica), aporta ahora una explicación que resulta, cuando menos, paradójica, pues el propio cerebro puede convertirse en un obstáculo para su recuperación.
Según el trabajo, publicado en la revista PNAS, los mecanismos hemodinámicos e inflamatorios que el cerebro pone en marcha ante un ictus terminan reactivando una proteína de la coagulación que forma nuevos microcoágulos justo cuando la sangre debería volver a circular con normalidad. Es lo que la literatura científica denomina fenómeno de 'no reflujo' (no-reflow): el vaso principal está abierto, pero la sangre no llega bien al tejido.
Sangre a "trompicones" y una proteína que se despliega
El estudio parte de una confirmación que no deja de sorprender. La trombectomía endovascular logra una reperfusión sustancial en el 90% de los pacientes con ictus por oclusión de gran vaso. Pese a ello, casi la mitad continúa con una discapacidad importante, aunque el trombo se haya extraído correctamente. Dicho de otro modo, retirar el coágulo es necesario, pero no siempre suficiente para salvar el tejido cerebral.
La razón está en lo que ocurre en la microcirculación, esos vasos de calibre más pequeño donde se decide buena parte del daño. Los autores señalan que los periodos transitorios de isquemia pueden desencadenar una trombosis microvascular que impide que la sangre irrigue de nuevo la zona afectada. Hasta ahora, los desencadenantes moleculares y hemodinámicos de ese 'no reflujo' seguían siendo, en buena medida, un misterio.
Para averiguarlo, el equipo trabajó con un modelo de ictus isquémico transitorio en ratones combinado con microscopía intravital, una técnica que permite observar los vasos en directo. Así vieron cómo se formaban trombos de plaquetas y factor de Von Willebrand en la penumbra, el tejido que rodea al núcleo del infarto, donde el flujo sanguíneo se había alterado a raíz del daño inicial. En algunos animales, la sangre regresaba "a trompicones" e incluso invertía su curso en determinados momentos.
El modelado por ordenador basado en esas observaciones ofreció la clave física del fenómeno. Ese flujo convergente y alterado incrementa lo que los investigadores llaman flujo elongacional, una condición que favorece que el factor de Von Willebrand se "desenrolle". Esta proteína, conocida sobre todo por su papel para frenar hemorragias, permanece en reposo plegada sobre sí misma; cuando el movimiento del fluido la estira, se despliega en un filamento que atrae plaquetas y forma coágulos, bloqueando el flujo incluso después de que el trombo original haya desaparecido.
Un especialista revisando un cerebro
El papel de la inflamación en el ictus
La pieza que explica por qué el fenómeno es más grave en unos pacientes que en otros es la inflamación, y aquí el estudio es más preciso que las primeras informaciones. La actividad del factor de Von Willebrand está controlada por una enzima, ADAMTS13, que actúa como tijera: corta la proteína y la mantiene a raya. Lo que los investigadores hallaron es que, en la fase aguda del ictus, la interleucina-6, un mediador proinflamatorio liberado localmente, suprime la acción de ADAMTS13. Sin ese freno, se genera un desequilibrio protrombótico que dispara la trombosis microvascular y empeora los resultados.
Este vínculo se confirmó en pacientes, donde los autores observaron un aumento agudo de interleucina-6 que se correlacionaba estrechamente con una mayor actividad del factor de Von Willebrand, y esa actividad era más alta en quienes evolucionaban peor. Pero no solo eso, pues al inhibir la interleucina-6 en plasma de pacientes analizado en el laboratorio, la actividad de ADAMTS13 se restableció.
La conclusión de los investigadores es que factores hemodinámicos e inflamatorios convergen para activar el factor Von Willebrand en el cerebro reperfundido y contribuir así al 'no reflujo'. De ahí que el trabajo proponga esa proteína —y la vía de la inflamación que la descontrola— como una diana prometedora para desarrollar tratamientos complementarios a la reperfusión, capaces de mejorar el pronóstico de quienes, pese a una trombectomía exitosa, no logran recuperarse.
Con todo, conviene situar el hallazgo en su fase. Se trata de una investigación fundamentalmente preclínica, apoyada en modelos animales, simulaciones por ordenador y experimentos con muestras humanas, cuyo salto a un fármaco aplicable en la práctica clínica exigirá nuevos estudios. Lo que ofrece, por ahora, es algo valioso: una explicación mecanística de por qué reabrir la arteria no garantiza la recuperación y una ruta concreta para intentar evitarlo.