La prevención de la migraña afronta un cambio de estrategia en 2026. Las nuevas recomendaciones publicadas por la Academia Americana de Neurología (AAN) y la Sociedad Americana de Cefaleas (AHS) plantean que el tratamiento preventivo no debe reservarse para quienes ya han desarrollado una patología crónica. La frecuencia de las crisis y, especialmente, el impacto que tienen sobre la vida diaria pueden ser suficientes para valorar una terapia preventiva. La guía subraya además que la discapacidad asociada es un criterio tan relevante como la frecuencia y que los pacientes deben ser informados de que existen tratamientos eficaces para reducirla.
Así, la profilaxis puede plantearse cuando el paciente presenta cuatro o más días de migraña al mes, cuatro o más días mensuales de cefalea moderada o grave, o cuando la enfermedad provoca una discapacidad importante.
El enfoque supone adelantar la intervención: en lugar de esperar a que aumente progresivamente la frecuencia de las crisis hasta alcanzar el patrón de migraña crónica, el objetivo es reducir su impacto desde fases anteriores. La guía insiste en que la decisión debe ser compartida, incorporando las preferencias del paciente respecto a efectos adversos, vía de administración (oral o inyectable) y expectativas de tratamiento.
Por lo tanto, la elección del tratamiento debe individualizarse teniendo en cuenta la eficacia, los efectos adversos, las enfermedades concomitantes, los tratamientos previos y las preferencias del paciente. También el coste, que la guía reconoce como un factor determinante en la práctica clínica real.
Tres fármacos clave, entre las opciones
Para la migraña episódica, entre los tratamientos preventivos con evidencia se encuentran fármacos tradicionales como topiramato y propranolol, además de opciones más recientes como atogepant.
El topiramato suele iniciarse con dosis bajas y aumentarse progresivamente. El propranolol continúa siendo una alternativa utilizada en prevención. El valproato o divalproato también aparece entre las opciones, aunque su utilización está condicionada por cuestiones de seguridad y requiere una selección cuidadosa de los pacientes.
La guía recuerda que estos fármacos cuentan con décadas de experiencia clínica, lo que aporta mayor certeza sobre su perfil de seguridad a largo plazo. Por otro lado, los avances en el conocimiento de los mecanismos de la migraña han permitido desarrollar tratamientos dirigidos específicamente contra determinadas vías implicadas en la enfermedad.
Los anti-CGRP ganan protagonismo
Los medicamentos dirigidos contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) constituyen uno de los principales avances en la prevención de la migraña. Esta vía desempeña un papel importante en los mecanismos biológicos relacionados con las crisis.
Entre los tratamientos disponibles se encuentran los anticuerpos monoclonales erenumab, galcanezumab, fremanezumab y eptinezumab, administrados mediante inyecciones subcutáneas o infusión intravenosa y con pautas que pueden ser mensuales o trimestrales.
También destaca atogepant, un tratamiento oral dirigido contra la vía del CGRP. Estudios recientes han mostrado que puede reducir los días de migraña y mejorar determinados resultados funcionales en pacientes con migraña, incluido el contexto de migraña crónica.
¿Qué ocurre cuando la migraña ya es crónica?
En la migraña crónica, la prevención puede incluir además la onabotulinumtoxinaA, conocida comercialmente como Botox, administrada mediante inyecciones periódicas. Las recomendaciones también contemplan tratamientos dirigidos contra el CGRP, atogepant y algunos de los fármacos preventivos tradicionales.
La evidencia acumulada durante los últimos años ha ampliado considerablemente las alternativas disponibles. Por ejemplo, los estudios con galcanezumab han demostrado reducciones de los días mensuales de migraña en pacientes con migraña crónica. La guía añade que la evaluación de la eficacia debe realizarse entre las 8 y 12 semanas para la mayoría de fármacos, y a las 24 semanas en el caso de onabotulinumtoxinaA.
En definitiva, el mensaje principal de las nuevas recomendaciones es que la prevención debe plantearse antes de que la migraña se cronifique cuando la frecuencia o la discapacidad lo justifiquen. El arsenal terapéutico es ahora mucho más amplio que hace una década, pero no existe un tratamiento universalmente adecuado para todos los pacientes. La decisión debe tomarse de forma individualizada y con seguimiento médico para valorar tanto la respuesta como la tolerabilidad del tratamiento.
Situaciones especiales
Aparte, el documento dedica un apartado amplio al embarazo y la planificación reproductiva. Recomienda evitar fármacos teratogénicos como valproato y topiramato en personas con potencial reproductivo y priorizar opciones como nifedipino, metoprolol o propranolol cuando la prevención sea imprescindible. También aborda la lactancia, recordando que los preventivos pasan a la leche materna en cantidades variables y que la evidencia es limitada para los tratamientos más recientes.
En adultos mayores, la guía pide extremar la precaución con fármacos sedantes (amitriptilina, valproato, topiramato) y con aquellos que pueden provocar hipotensión, como propranolol, metoprolol o telmisartán.
Respecto a las comorbilidades, se plantea la posibilidad de utilizar un único fármaco que trate migraña e hipertensión, depresión, ansiedad, fibromialgia u obesidad, siempre que sea adecuado para ambas condiciones.