Miquel Roca, catedrático de Psiquiatría de la Universidad de las Islas Baleares, explica en Redacción Médica el abordaje de la patología dual entre los médicos.
¿Qué prevalencia de patología dual hay entre los médicos? ¿Cuáles son las principales demandas?
No disponemos de datos contrastados que nos permitan responder con exactitud, pero los estudios hablan de una prevalencia algo superior a la detectada en población general.
Es probable que existan casos enmascarados o que no llegan al circuito asistencial. La Clinica Galatea de Barcelona, que acoge el Programa de Atención Integral al Médico Enfermo (PAIME) ha comunicado que en 25 años ha atendido más de 7500 casos.
El trastorno por uso de sustancias más frecuente es el consumo patológico de alcohol (seguido de las benzodiacepinas) y los cuadros psicopatológicos más prevalentes en su muestra atendida son los Trastornos Adaptativos, los Trastornos Afectivos y los de Ansiedad. La comorbilidad entre el uso de sustancias y un trastorno mental es probable, además, que tenga un impacto individual y laboral mayor que en otras profesiones.
¿Por qué resulta tan difícil para los profesionales sanitarios pedir ayuda cuando atraviesan problemas de salud mental?
Es difícil pasar de cuidador a ser cuidado, de atender a ser atendido…. La exposición continua a problemas de salud graves o la imagen pública de las enfermedades mentales y las adicciones no ayudan tampoco a buscar ayuda, a entrar en un programa asistencial. Por eso, con excelente criterio, los colegios profesionales buscaron estas alterativas de tratamiento. Los rasgos de personalidad de cada uno de los profesionales son también importantes: se ha asociado la patología dual a autoexigencia, cierta rigidez cognitiva y perfeccionismo, por ejemplo.
¿Qué papel desempeñan el estigma, la autoexigencia y el miedo a las consecuencias profesionales en el retraso del diagnóstico y tratamiento de trastornos como la depresión o las adicciones?
Los tres son factores muy relevantes y, entre otras cosas, contribuyen a la falta de asistencia o por lo menos al retraso en la petición de ayuda.
El miedo a las relaciones truncadas con los colegas, a la pérdida de trabajo u aspectos similares son quizás determinantes en la patología dual.
Además, la imagen pública de las enfermedades mentales y de las adicciones sigue generando un importante rechazo en la sociedad que los facultativos han podido ver en algunos de sus pacientes.
La denominada depresión dual, entendida como la coexistencia de un trastorno depresivo y una adicción, está ganando relevancia clínica. ¿Qué particularidades presenta en el colectivo médico?
Ciertamente, en los últimos años la patología dual ha pasado al primer plano, cosa que antes no ocurría y en esta patología dual, la depresión es uno de los cuadros con más alta prevalencia.
Apatía, anhedonia, dificultades cognitivas como alteraciones en la concentración y atención, son los síntomas que más claramente repercuten en la actividad profesional médica. El consumo asociado de sustancias no se concibe sino como una estrategia de afrontamiento al cuadro.
"La facilidad de acceso de los médicos a los psicofármacos hace que la patología dual con estas sustancia sea mayor que la de otros colectivos"
Cuando entran en juego los psicofármacos (benzodiacepinas, opiáceos…), la facilidad de acceso de los médicos hace que la patología dual con estas sustancia sea mayor que la de otros colectivos, por razones obvias.
¿Existen diferencias entre los médicos y la población general en cuanto a los factores de riesgo, la evolución clínica o el pronóstico de estos trastornos?
Sí. El retraso en el diagnóstico es muy relevante y muy diferencial. También lo es que la evolución está condicionada por este retraso.
Un dato optimista publicado: los programas asistenciales vigentes muestran, en cambio, que las tasas de recuperación entre los médicos con patología dual son mejores que las detectadas en otras poblaciones clínicas de profesionales no sanitarios.
"Las tasas de recuperación entre los médicos con patología dual son mejores que las detectadas en otras poblaciones clínicas de profesionales no sanitarios"
La automedicación sigue siendo una preocupación recurrente entre los profesionales sanitarios. ¿Hasta qué punto el acceso a fármacos y la sensación de control derivada del conocimiento médico pueden convertirse en factores de riesgo?
Totalmente cierto. Decíamos antes que el uso recreativo no es en muchas ocasiones determinante para el consumo de sustancias en la patología dual sino que sirve para perfilar una estrategia de afrontamiento de problemas cotidianos o especialmente de trastornos adaptativos, afectivos o de ansiedad. También es probable que la formación en farmacología de los médicos les pueda hacer creer que van a “controlar” algunas sustancias y no convertirán su uso en problemático o patológico. La facilidad de acceso, en cualquier caso, es un factor absolutamente relevante.
Desde su experiencia, ¿cuáles son las señales de alarma que deberían alertar a compañeros, responsables de servicio o familiares de que un médico puede estar desarrollando un problema de salud mental o una conducta adictiva?
Alteraciones en el estado de ánimo, irritabilidad, insomnio, molestias o quejas somáticas no explicadas…. La sintomatología es amplia y variada y en ocasiones puede empezar con problemas laborales como desorganización, problemas de concentración, atención, memoria…. Los ámbitos familiares y laborales son los espacios esenciales en los que se manifiestan.
El uso de sustancias o las llamadas acciones comportamentales sin sustancia dependen de cuál sea el tipo de adicción para delimitar estos signos de inicio.
¿Qué enseñanzas han aportado los programas específicos dirigidos a médicos con trastornos mentales o adictivos sobre cómo abordar el tratamiento y favorecer la recuperación de estos profesionales?
El programa PAIME ha atendido a los profesionales, ha permitido delimitar perfiles de riesgo y se ha apoyado en varios ejes que hoy reconocemos como fundamentales: la confidencialidad, el seguimiento a medio y largo plazo y la recuperación laboral progresiva.
En los últimos años, ¿ha observado cambios en los patrones de adicción entre médicos jóvenes y residentes? ¿Qué nuevos desafíos plantea esta realidad para la prevención y la detección precoz?
Sí. El citado programa ha detectado un aumento de adicciones sin sustancia (por ejemplo, el juego patológico, muchas veces online en profesionales jóvenes. También en el uso combinado de psicofármacos. Son tan cambiantes las tecnologías que hay que ir modificando la respuesta y el manejo de la patología dual a estas realidades diferentes.
¿Por qué es tan importante identificar la depresión dual desde las primeras fases del proceso asistencial y cómo puede influir este diagnóstico en la elección del tratamiento más adecuado?
La importancia radica en que patología dual significa la necesidad de abordar de manera unitaria a un paciente con dos trastornos comórbidos. Y esto se consigue abordándolo así desde el primer momento, intentando evitar en la medida de lo posible retrasos o demoras asistenciales, circuitos confidenciales bien diseñados y un tratamiento farmacológico y psicoterápico combinado (en general con la técnica psicoterápica que dispone de mayor evidencia científica: la cognitivo-conductual).
"Es importante evitar fármacos como las benzodiacepinas y hay que recurrir a antidepresivos con especial perfil de acción sobre los procesos cognitivos alterados"
Es importante evitar fármacos como las benzodiacepinas y hay que recurrir a antidepresivos con especial perfil de acción sobre los procesos cognitivos alterados. Finalmente, un seguimiento continuado, a medio o largo plazo. En la Clínica Galatea el tiempo medio de duración de este seguimiento alcanza los 48 meses y también se sirven de grupos terapéuticos entre profesionales.
Más allá del impacto individual, ¿cómo afecta la salud mental de los médicos a la calidad asistencial, la seguridad del paciente y el funcionamiento de las organizaciones sanitarias?
Es obvio que un profesional sanitario con una patología dual está en el centro de eventuales problemas que pueden involucrar la calidad asistencial, los costes, las bajas laborales, el clima entre compañeros…
Por eso los programas específicos han tenido y seguirán teniendo un papel central en la recuperación de estos cuadros y en la evitación de su impacto personal, sanitario y social.
Hemos avanzado muchísimo: reconocemos un problema de salud pública, disponemos de recursos específicos y sus resultados a medio y largo plazo son muy buenos para la recuperación profesional.