La Enfermería de Práctica Avanzada necesita un marco estatal para hacer frente al nuevo reto demográfico

El sistema sanitario se enfrenta al gran reto del envejecimiento poblacional, un desafío de presente y futuro que ya se está viendo reflejado en los datos de morbilidad de los pacientes. En esta fase de búsqueda de soluciones para abordar este cambio de paradigma, la figura de la Enfermera de Práctica Avanzada (EPA) ha emergido como una potencial solución para mejorar la gestión de los recursos de salud. Este perfil puede asumir la coordinación de equipos y la toma de decisiones clínicas complejas para evitar la saturación de los hospitales. Sin embargo, la falta de regulación nacional encierra a estas profesionales en un limbo administrativo.

Para ahondar en este fenómeno, Redacción Médica ha reunido en una conversación a cuatro expertos del ámbito público, privado, institucional y académico que detallan la urgencia de estandarizar estas competencias. El debate, que cuenta con la colaboración del Colegio de Enfermería de Madrid (Codem), ha puesto sobre la mesa las propuestas de Mar Rocha, portavoz y directora adjunta a la Presidencia del Codem; Mariví Crespo, directora corporativa de Enfermería del grupo QuirónSalud; Alfredo Serrano, profesor de Práctica Avanzada de la Oxford School of Nursing School and Midwifery en la Universidad de Oxford Brookes; y Marta Villar, directora de Enfermería del Hospital Universitario José Germain.

Una de las claves del encuentro se ha centrado precisamente en el debate abierto sobre las competencias clínicas de estos perfiles profesionales. Para el profesor Alfredo Serrano, el concepto supera la mera experiencia profesional: "La idea fundamentalmente es que la práctica avanzada sea un rol que resuelva necesidades de los usuarios del sistema". Serrano ha argumentado que este perfil utiliza un abordaje integral del paciente y ha recordado que estas nuevas capacidades interactúan directamente con la labor de otros sanitarios. "La clave aquí está en qué competencia se adquiere y con quién se solapa", ha detallado.

El docente de la Universidad de Oxford Brookes ha subrayado que este solapamiento ocurre principalmente con la profesión médica: "La idea no es entonces que desarrollemos una vía de evolución de la Enfermería, sino que desarrollemos una herramienta que sea capaz de responder a las necesidades". El profesor ha recordado que el mundo anglosajón lleva sesenta años aplicando con resultados positivos un sistema que ahora podría replicarse y perfeccionarse en España: "Sabemos que funciona"

El reto de la cronicidad compleja

Marta Villar, la directora de Enfermería del Hospital Universitario José Germain, ha puesto sobre la mesa las dificultades del sistema tradicional para abordar las necesidades del paciente crónico, a pesar de la aparición de centros "muy específicos" para atender los procesos agudos. "Cada vez más vemos pacientes que les atienden en Atención Primaria, en consultas, en hospital de día, ingresos frecuentes... además tienen un problema de salud mental que es llevado en un centro de salud mental y una problemática social. Entonces ahí es donde la Práctica Avanzada ha demostrado aportar más valor y concebir ese proceso asistencial", ha expresado.

Villar ha recordado que la Enfermería de Práctica Avanzada permite unificar el recorrido del usuario para que el sistema deje de entender su asistencia como algo individual y empiece a convertirse en un "proceso asistencial complejo". "La cronicidad compleja no viene determinada tanto por una etiqueta diagnóstica o por un juicio clínico, sino que hay muchos más determinantes como los factores sociales o familiares", ha argumentado. Ante este escenario, la enfermera asume la importancia del control clínico del paciente: "La EPA creo que tiene unas competencias extraordinarias, como son la valoración en situaciones de complejidad, la capacidad para tomar decisiones complejas". Algo determinante a la hora de reducir los ingresos evitables y mejorar el consumo de recursos sanitarios.

Este enfoque es también respaldado desde la visión del sector privado. Mariví Crespo, directora corporativa de Enfermería del grupo QuirónSalud, ha relatado que la aplicación de la EPA tiene alcance en diferentes ámbitos, desde el quirúrgico hasta el oncológico. En ese sentido, Crespo ha explicado que su grupo delimita perfectamente este perfil profesional a través de herramientas como el programa HOV. "Este proyecto lo que define es cómo el paciente llega a un tratamiento oncológico y cómo la enfermera toma decisiones para poder poner ese tratamiento oncológico sin que tenga que pasar por el médico", ha apuntado.

Crespo ha puesto el énfasis además en los perfiles concretos de alto rendimiento. "Hay una EPA que está muy bien definida, que es la enfermera de extracorpórea", ha aclarado. La directora de Enfermería ha explicado que este puesto supervisa varios centros simultáneamente. "La tenemos definida en un rol que atiende a diferentes hospitales y que lleva un grupo de enfermeras", ha subrayado.

El proceso normativo de la Enfermería de Práctica Avanzada

En algunas ocasiones la innovación clínica choca contra el inmovilismo legislativo. Mar Rocha, portavoz y directora adjunta a la Presidencia del Codem, ha advertido que a pesar de estas virtudes de la Enfermería de Práctica Avanzada (EVA), todavía no hay un soporte legal homogéneo que permita sustentar la figura. "Estamos viendo que la realidad asistencial va mucho por delante de lo que es la organización del propio sistema", ha argumentado. Ante esta situación, cada centro intenta cubrir sus necesidades organizativas de manera individual e inconexa, lo que conduce a una "variabilidad enorme en cuanto a la atención de los pacientes".

Mar ha apuntado que estas diferencias también se observan en el mapa territorial, ya que esta figura no está desplegada de una manera equivalente en las 17 comunidades autónomas, por lo que el código postal condiciona la calidad asistencial. "Va a depender de a qué área asistencial pertenezcan o a qué grupo vayan a tratarse o vayan a cuidarse para poder recibir esa atención integral", ha detallado.

Por su parte, Villar ha explicado que las dificultades de trabajar en este vacío legal autonómico han conducido a que la profesión se mueva en una "zona gris" donde cada organización intenta crear perfiles que den solución a necesidades concretas. Esta desorganización también ha alcanzado incluso al propio vocabulario técnico que se utiliza en la sanidad. "Ni siquiera en algo tan básico como la semántica, la denominación nos ponemos de acuerdo", ha apostillado. En ese sentido, la directora de Enfermería ha señalado que las organizaciones denominan erróneamente Práctica Avanzada a consultas monográficas tradicionales. En ese sentido, ha lamentado las consecuencias que esto puede acarrear sobre los equipos multidisciplinares. "Hasta que no se defina claramente las competencias y las funciones va a ser difícil que la atención que prestamos no esté desvirtuada", ha sentenciado.

Para poder poner solución a este problema, Rocha ha insistido en que el marco que regule a la Enfermería de Práctica Avanzada debe ser de carácter estatal, lo que permitiría equiparar las competencias de todo el conjunto de profesionales del Sistema Nacional de Salud y garantizar el derecho a la movilidad profesional. "Si se tiene que trasladar dentro del mismo sistema, de la misma comunidad autónoma o dentro del resto del Sistema Nacional de Salud, no puede hacerlo porque no va a poder ejercer esas competencias", ha esgrimido.

En esta búsqueda de alternativas para regular la Enfermería de Práctica Avanzada, España tiene ante el espejo el ejemplo de otros países de su entorno como Reino Unido, algo que ha puesto sobre la mesa Serrano. El profesor ha relatado que el Consejo Internacional de Enfermería ya exige unos estudios específicos universitarios. "Un profesional de Práctica Avanzada debería tener una formación, al menos a nivel máster", ha argumentado. Sin embargo, el experto ha lamentado los bajos índices de cumplimiento de estos estándares en regiones como la Comunidad de Madrid. "En mi tesis, evalué exactamente en qué punto estábamos en esto y no llegó a un 40 por ciento las enfermeras que los hospitales reconocen como de Práctica Avanzada".

La prescripción enfermera y las vías de colaboración

Dentro de este debate abierto sobre las competencias, la conversación también ha puesto el foco en la prescripción enfermera, un asunto que se encuentra en el epicentro de la actualidad política, judicial y profesional. Para Serrano, se trata de una medida clave para "aliviar el peso de la asistencia", pero debe circunscribirse también a una regulación que permita obtener las competencias. "En Inglaterra dura un año y tienes que aprobar los exámenes con un 10", ha matizado.

Para conseguirlo, Serrano ha insistido en la necesidad de cooperar con otras profesiones, como la de los médicos. Como ejemplo, ha situado la decisión del Colegio de Anestesia de Inglaterra de incluir también a Enfermería dentro del espacio de su organización. "Si no vamos juntos con ellos nos vamos a estampar", ha sentenciado. Más allá del modelo británico, Serrano ha detallado la similitud de la situación española con otros contextos europeos. "Hay una publicación de unas enfermeras finlandesas que definen las etapas de desarrollo de la Práctica Avanzada", ha recordado. El experto ha aclarado que los intentos aislados fracasan frecuentemente y por eso es tan necesario un marco más general: "En cuanto a la enfermera que está haciendo ese trabajo se marcha se acabó el puesto".

La acreditación conjunta

Otra de las patas del debate se ha centrado en los modelos de acreditación para este perfil de enfermeras. Crespo ha recordado la utilidad de estandarizar los procesos internos: "Hemos conseguido que esta enfermera de Práctica Avanzada llegue a los 58 hospitales que tenemos y todos trabajemos de la misma manera", argumenta. La directora ha aclarado que cada área requiere una especialización única y excluyente, sin embargo ha detectado una la ausencia formativa en los cargos puramente administrativos. "De supervisora llega a dirección de enfermería, sin ningún tipo de formación", ha lamentado. Por eso, ha insistido en la importancia de implicar a los organismos públicos. "Nos tiene que ayudar el Consejo General de Enfermería porque realmente son ellos los que nos pueden ayudar", ha sostenido.

En ese sentido, Rocha ha lamentado que todavía queda materia por resolver por parte del Ministerio de Sanidad. "Tenemos solo dos diplomas de acreditación avanzada en enfermería reconocidos por el Ministerio de Sanidad que son cuidados paliativos y ostomías", ha detallado. La portavoz del Codem ha enfatizado la urgencia de redefinir estas áreas bajo pautas internacionales. "Hay que empezar primero definiendo qué es en España o qué va a ser en España la Práctica Avanzada", matiza. Rocha ha recordado en ese sentido los fracasos previos en la ordenación profesional, lo que impide a muchos profesionales ejercer sus competencias plenas en los hospitales. "El modelo de las especialistas en Enfermería ha tardado muchos años, más de los que quisiéramos en desarrollarse", ha lamentado.

Medir resultados de la Enfermería de Práctica Avanzada

La medición del impacto clínico es una de las herramientas llamadas a condiciona la supervivencia del modelo. Por eso, Villar ha argumentado que los indicadores puramente cuantitativos carecen de utilidad a la hora de apuntalar a la Enfermería de Práctica Avanzada "No valdría con el indicador tendríamos que irnos a los resultados en salud", ha subrayado. La directora de Enfermería ha apuntado en la dirección hacia la que tendrían que ir las métricas clínicas necesarias. "Ver si se disminuye en tiempos de ingreso, si conseguimos evitar los ingresos prevenibles, si somos capaces de disminuir la hiperfrecuentación a los servicios de urgencias", matiza.

Además de los resultados clínicos cuantitativos, el debate ha reunido el consenso en que el propio testimonio de los pacientes ha permitido determinar que la experiencia mejora con esta nueva figura. Para Crespo, este aval se ha visto avalado de manera constante por los usuarios: "Necesitamos basarnos en medicina basada en valor", ha apostillado.

Serrano ha puesto como ejemplo los protocolos de control del sistema anglosajón, centrados en un modelo de "evaluación 360" que permite revisar las competencias de todo el personal de los centros sanitarios. "Me hace una evaluación mi supervisora, los médicos las enfermeras, los auxiliares el personal administrativo, la gente de limpieza...", ha apuntado. Serrano ha aclarado que también es importante medir las variables de impacto prioritarias como "disminuir la mortalidad, disminuir el tiempo de hospitalización y el tiempo en UCI".

Con todo este escenario de necesidades de regulación y ejemplos internacionales, la Enfermería de Práctica Avanzada puede ya mirar hacia el futuro para definir un nuevo modelo organizativo que deje atrás los sistemas del siglo XX. Todos los ponentes de la mesa de debate de Redacción Médica se han alineado en la necesidad de que esta figura continúe desplegándose en el Sistema Nacional de Salud (SNS). La terminología clínica, los modelos de evaluación y los sistemas de competencias determinarán cómo y de qué manera terminan asentándose en la sanidad. "Nosotros estamos preparadas solo hay que hacer que el sistema también lo esté", ha concluido Rocha.