El paciente crónico tendrá asignado un profesional sanitario de referencia

El consejero de Sanidad de la Xunta de Galicia, Jesús Vázquez Almuiña, ha presentado la Estrategia para la atención a las personas en situación de cronicidad, con la que se pretende, por medio de una implantación progresiva, "mejorar la atención sanitaria y social de las personas con patologías crónicas, con la inclusión de cada una de ellas en un programa de atención a la cronicidad" y con la designación de un profesional o equipo, que será el interlocutor tanto para el paciente cómo para sus familiares, durante cualquier fase del proceso asistencial.

Este referente asistencial será un profesional de enfermería o un facultativo según la complejidad de la patología. Una vez asignado el profesional de referencia, éste realizará una evaluación de necesidad personalizada, en la que se tendrá en cuenta la situación social y sanitaria del paciente así como su disponibilidad de servicios.

Diferentes situaciones de cronicidad

Esta iniciativa tiene presente la incidencia de las diferentes situaciones de cronicidad, comenzando su aplicación por aquellas más prevalentes y por los pacientes afectados por varias condiciones crónicas. En una primera fase, la estrategia se iniciará con los pacientes inmovilizados, entendiendo que en este grupo están aquellos en situación de vulnerabilidad. El Sergas calcula que en Galicia hay 20.948 personas en esta situación.

---

Se trata de tener en cuenta no solo la historia clínica del paciente crónico sino también su historia vital

---

Según ha remarcado Almuiña, se trata de tener en cuenta no solo la historia clínica del paciente crónico sino, también, su historia vital. Y ese es el bien específico que acerca la Atención Primaria de salud: el conocimiento del paciente en su entorno.

Niveles y ámbito de atención interdependientes

El "innovador camino" que proponemos, ha dicho el consejero, se basa en la intervención integrada de los servicios sanitarios y sociales, con una Atención Primaria, hospitalaria y unos servicios sociales interdependientes. "Es necesario desarrollar formas más colaborativas y coordinadas, dejando de gestionar estructuras y aprendiendo a gestionar sistemas integrados de salud basados en la continuidad asistencial", ha añadido.

Según el máximo responsable sanitario, con esta presentación, Sanidad abre una nueva etapa en la atención al paciente crónico basada en la continuidad en los cuidados, la proactividad del sistema y la corresponsabilidad del paciente.

Sistema sanitario proactivo y paciente participativo

Otra de las novedades es la elaboración de un plan individualizado de atención integral (PIAI), consensuado con el paciente y las personas encargadas de su cuidado, que recogerá los planes terapéuticos, así como los objetivos asistenciales que sugiera el profesional de referencia y los que sugiera el propio paciente o sus cuidadores. Esto es, se cuenta con el paciente de forma real en el proceso de toma de decisiones. El personal de referencia asignado al paciente será el encargado de la gestión, seguimiento y evaluación del PIAI.

La estrategia de la cronicidad busca la implantación de un modelo de atención basado en un sistema sanitario que sea más proactivo, es decir, que los profesionales sanitarios tengan identificados a los pacientes crónicos y realicen contactos de forma preventiva adelantándose a las patologías crónicas. Además la estrategia está basada también en un paciente activo y participativo: permitiendo la toma de decisiones compartidas en su plan individualizado y facilitando la corresponsabilidad en sus cuidados.

Continuidad asistencial

La continuidad asistencial es otro de los grandes ejes de la estrategia. En esta línea, las actuaciones están dirigidas a conseguir una atención integral coordinando la atención social y sanitaria, incidiendo especialmente en mejorar las transiciones de las personas con patologías crónicas entre el centro de salud y el centro hospitalario.

Con esta estrategia se pretende evitar que las personas con patologías progresen hacia estadíos más complejos de la enfermedad, mantener el estado funcional del paciente ajustado a sus condiciones de vida actuales, y disminuir la morbi-mortalidad prematura y evitable.