Boi Ruiz (1954) dejó hace diez años de ser el conseller de Salut de la Generalitat de Catalunya, un cargo que asumió en 2010 en plena crisis económica. Ahora, ya fuera de la política, el médico y experto sanitario ocupa el cargo de director del Institut Universitari de Pacients de la Universitat Internacional de Catalunya. Desde ese prisma analiza en una entrevista en Redacción Médica la sanidad catalana y española, sus problemas y posibles reformas, como las que está impulsando el Cairos en Cataluña. Ruiz aboga por centrar el debate del Sistema Nacional de Salud en la evaluación de resultados y no en modelos ideológicos. El exconseller advierte que la sanidad española necesita utilizar "menos instrumentos de gestión administrativa y más de gestión empresarial". En su análisis sobre los retos actuales del sistema, Ruiz urge a separar las funciones de planificación, ejecución y evaluación, transformar el Consejo Interterritorial en una verdadera central de resultados autonómica y actualizar normativas históricas.
¿En qué consiste el Institut Universitari de Pacients (IUP) de la Universitat Internacional de Catalunya?
El Instituto fue fundado en 2014 por el médico Albert Jovell y tiene como finalidad social promover una atención accesible y equitativa a las personas que enferman, basada en la evidencia científica y en el trato humano. Nuestro lema es defender un modelo de atención afectivo y efectivo, el modelo AE. Para ampararlo, tenemos diferentes espacios. El principal es el aula de innovación en políticas sanitarias, a través de la cual, junto con otras universidades de España, creamos la red 'Cátedras en Red'. Desde 2013 entregamos unos premios que tienen como finalidad reconocer a las organizaciones que cuentan con modelos de atención que integran las dimensiones biológica, humana y personal. Ahora estamos revisando el modelo AE para actualizarlo al cambio de paradigma, prestando especial atención a la dimensión humana, el envejecimiento o la gente vulnerable.
Hacemos actividades con los pacientes para que sepan situarse en los ámbitos de participación, además de estudios (como uno sobre la presencia de la salud mental en todas las políticas), foros, jornadas y comunicaciones. Estamos muy orgullosos de Jovell, de su pensamiento y de lo que hemos conseguido, porque ha sido el detonante de lo que después se ha llamado humanización en el conjunto del sistema.
La consellera Pané, después de su reincorporación, aseguró que se debe "incorporar la experiencia del paciente en las decisiones" del sistema sanitario. ¿Se ha avanzado suficiente en este ámbito?
En Cataluña fuimos los primeros en reconocer la participación de los pacientes por decreto, el cual crea el Consell Consultiu de Pacients, presidido por el conseller o consellera y con la organización más importante de pacientes en la vicepresidencia. Tenemos experiencias curiosas de mi etapa en el Consell, cosas en las que nadie pensaría. Por ejemplo, en el caso de la enfermedad de Crohn o el colon irritable, llegamos a un acuerdo con la hostelería para crear una tarjeta que permitiera a la asociación de pacientes usar los aseos de los locales sin tener que consumir (aunque después se quedaban a consumir); también impulsamos hacer la tarjeta sanitaria en braille para facilitar su identificación, o una tarjeta para acelerar el acceso a consulta bajo prescripción médica. Y otras medidas, como que los pacientes participen dentro de los hospitales, en las organizaciones, en los procedimientos e iniciativas de las instituciones sanitarias.
En la UIC hicimos un estudio el año pasado en el que explicamos cómo están representados los pacientes en Europa, en las comunidades autónomas y en Cataluña. De todo esto extrajimos una propuesta de cómo se debería hacer a nivel estatal, en un momento en el que parecía que querían aprobar una ley. La participación del paciente está avanzando enormemente, convirtiéndolo en un agente del sistema.
"La participación del paciente está avanzando enormemente, convirtiéndolo en un agente del sistema"
¿Cuáles son las próximas acciones en las que trabaja el IUP?
Estamos trabajando en la jornada que haremos en el Congreso de los Diputados para presentar la actualización del modelo afectivo-efectivo, intentando hacer pedagogía entre aquellos que toman las decisiones en el ámbito de la salud. Nuestra dinámica es hacer jornadas ampliamente participadas, con la idea de que, en esta concepción de la atención, deben involucrarse todos los agentes: la universidad, para analizar cómo formamos a nuestros profesionales; los medios de comunicación, porque actúan como transmisores de lo que decimos a la sociedad; los profesionales de todas las disciplinas sanitarias; así como investigadores y organizaciones de pacientes, para después llegar a unas conclusiones conjuntas.
¿Cuál considera que es actualmente el principal problema de la sanidad en Cataluña y España?
Tenemos una asimetría entre la oferta y la demanda. Tenemos una mayor demanda de servicios que capacidad para responder a ella, lo cual se ha incrementado por diferentes factores: el crecimiento poblacional, el envejecimiento o los nuevos tratamientos. Por tanto, aumenta la demanda, pero la oferta y la estructura económica de apoyo no crecen en la misma proporción. Como dicen los economistas de la salud, los servicios sanitarios deben ser considerados como un bien escaso. Cuando un bien es escaso, no todo el mundo tiene acceso inmediato y, por tanto, hay racionamiento. La lista de espera es el racionamiento en el sistema sanitario. Como este bien es escaso, necesitamos hacerlo crecer y, para ello, necesitamos más dinero, más personas y organizaciones más flexibles.
La principal lección de la pandemia ha sido el principio de la autonomía de gestión. La autoridad debe decir qué se debe hacer y con qué resultados; pero el cómo hacerlo lo debe decidir quien lo tiene que ejecutar. No podemos decir qué se tiene que hacer y cómo, y luego no evaluar los resultados. Tenemos un sistema que no solo necesita más dinero, sino reformas muy notables en la separación de funciones. Uno debe decir qué se hace, otro debe hacerlo y un tercero debe evaluarlo. Y lo que importa es el resultado, no la actividad.
En la vacunación, el objetivo no es solo cumplir el calendario vacunal, que es importante, sino alcanzar una tasa equitativa de vacunación y una contención igualitaria de la enfermedad entre regiones. Si no logras esto, no lo has hecho bien.
Diversas administraciones han impulsado reformas en su sistema sanitario, como el Cairos en Cataluña. ¿Qué valoración hace hasta ahora?
Las reformas propuestas son un relato permanente que requiere cambios de gestión más bien administrativos. Tenemos una Ley General de Sanidad que desgraciadamente se ha desarrollado con reglamentos de la antigua Seguridad Social, que prácticamente no tiene reglamentos propios y que, por tanto, no hemos acabado de resolver. La reforma principal no es cuestionar la Ley, sino dotarla de un reglamento más adecuado. La propia estructura presupuestaria, en lugar de asignar el presupuesto según cómo hacemos las cosas, provoca que debamos hacer las cosas como las presupuestamos. La redistribución de recursos no se ajusta a cómo se debería trabajar en la realidad.
"El Consejo Interterritorial debería ser una gran plataforma de 'benchmarking', no un segundo parlamento de oposición"
Señala que muchas reformas no requieren necesariamente nuevas leyes, sino aplicar mejor las que ya existen. ¿Qué podría hacer el Consejo Interterritorial que actualmente no esté haciendo?
El Consejo Interterritorial debería ser una gran plataforma de benchmarking, pero desde el punto de vista formal, no puede ser un segundo parlamento de oposición. De acuerdo con la ley, es el órgano de gobierno del sistema sanitario, no el Ministerio. El Sistema Nacional de Salud (SNS) lo configuran los servicios de las comunidades autónomas, y el órgano de gobierno es el Consejo Interterritorial, presidido por el Ministerio. En él se deben aprobar las estrategias y las políticas para que, después, cada comunidad autónoma actúe partiendo de los principios de autonomía de gestión y subsidiariedad.
En el Consejo Interterritorial se deberían compartir las mejores experiencias de cada comunidad autónoma y extenderlas de manera transversal. Se debería formalizar el espacio actual de benchmarking entre algunos consejeros para que las buenas prácticas de gestión de cada región fueran bien conocidas y adoptadas por las demás.
Al Consejo Interterritorial le falta un cuadro de mando. Hicimos un estudio sobre la rendición de cuentas en los sistemas de nuestro entorno. De alguna manera, podría actuar como la central de resultados del SNS y señalar a las comunidades autónomas que lo hacen bien para ver si las demás podemos mejorar. La información se debe transformar en resultados, como ocurre en Cataluña con la Central de Resultats. El Consejo Interterritorial debería ser el lugar donde se aprueban las políticas, se centralizan los resultados y se comparten las mejores experiencias.
¿Considera que el Consejo Interterritorial ha perdido la capacidad real de gobierno del Sistema Nacional de Salud?
Ha perdido capacidad. Debemos leer detenidamente la Ley General de Sanidad y la de Cohesión para entender cuál es el papel de gobernanza que tiene el Consejo Interterritorial y cuáles son los tres principios de la buena gobernanza. El primero es la participación, que se materializa en un espacio donde están todas las comunidades autónomas y las figuras ministeriales. El segundo, la transparencia. El sistema de nuestro país, si lo comparamos con otros, es el más transparente de todos. Y el tercero es la rendición de cuentas, algo de lo que carecemos y que a menudo confundimos con la transparencia. Hablo de una rendición de cuentas orientada a buscar los mejores resultados como guía para el conjunto, porque la equidad real consiste en obtener los mismos resultados en todas partes.
No debemos confundir la equidad general con la equidad geográfica basada únicamente en recursos materiales; debemos exigir una equidad basada en resultados para que, se viva donde se viva, se tenga derecho a la misma eficacia sanitaria. El debate político debe darse donde toca, que es en el parlamento, ya que el Consejo Interterritorial es un órgano de gestión.
Tampoco sirve aprobar nuevas prestaciones en el Consejo Interterritorial que obliguen a las comunidades autónomas, pero que no obliguen al Ministerio de Hacienda a financiarlas. Con cada innovación, como no se aporta financiación añadida, aumenta el racionamiento de manera inequitativa entre las regiones, dependiendo de su realidad económica. Tendría sentido crear una bolsa de innovación para financiar estos avances. Es un gran problema.
El Gobierno estaba impulsando una ley para reforzar la gestión pública del Sistema Nacional de Salud y limitar la gestión indirecta. ¿Cómo podría haber afectado esta iniciativa a la sanidad española y catalana?
Volvemos a hablar de una medida que no está basada en la evidencia de los resultados. Una de las reformas que necesita el sistema es utilizar menos instrumentos de gestión administrativa y más de gestión general. En Cataluña, por ejemplo, con la contabilidad presupuestaria pública no se puede contabilizar una factura si no se ha pagado, mientras que con la contabilidad general de derecho empresarial se debe contabilizar una factura, se haya pagado o no. Al comparar ambas, aunque pensamos que la primera es más transparente, en realidad no lo es porque no objetiva los resultados. Por eso, cuando hay un cambio de gobierno, a veces los nuevos gestores se quejan de que han encontrado "muchas facturas en el cajón". No es una trampa, es que la ley administrativa dicta que no se pueden contabilizar antes del pago.
Las decisiones se deben tomar basándose en los resultados. No hay ni buena ni mala gestión per se, hay resultados buenos y malos. Por eso defendíamos la Central de Resultats. El servicio público es el que debe garantizar la Administración, y lo puede hacer con medios propios, ajenos o concertados, igual que ocurre con el transporte público. Las decisiones que se tomen deben estar refrendadas por los resultados. En Cataluña, muchos hospitales que se gestionan bajo el derecho privado no están privatizados; se gestionan bajo la contabilidad general y el derecho empresarial. En cada sitio se tiene que actuar según su realidad y sus resultados. Ninguna decisión estará legitimada si no persigue una mejora real de los resultados, y esta iniciativa no da la impresión de buscarlo. Parece más una batalla ideológica de una comunidad autónoma que una necesidad real del sistema. Que un centro se gestione bajo el derecho mercantil o empresarial no quiere decir que sea privado. Cualquier decisión organizativa solo está justificada si demuestra que hacer las cosas de una manera y no de otra genera mejores resultados para el paciente.
Los médicos se han movilizado contra la reforma del Estatuto Marco. ¿Qué cree que debería haber hecho el Ministerio de Sanidad para que no escalara este conflicto?
El Estatuto Marco es una figura del derecho administrativo propia de la antigua Seguridad Social. Los médicos, por el hecho de serlo, deben tener un sueldo base garantizado, pero deberían cobrar diferente en función de lo que hacen y de cómo lo hacen. El sistema debe asegurar una retribución básica, pero también debe ofrecer incentivos (que pueden ser económicos, de conciliación o de mejoras en las condiciones laborales), y en estos momentos carecemos de ellos.
Debemos ser capaces de diseñar un sistema retributivo donde haya igualdad por la categoría profesional, pero que permita obtener ventajas en función del desempeño y de los resultados obtenidos. No parece que este sea el modelo actual. Ahora mismo, el esquema es: todos iguales por lo que somos, independientemente de lo que hagamos o de cómo lo hagamos.
El presupuesto sanitario catalán previsto para 2026 asciende a 13.840 millones, pero el gasto real de 2025 fue de 16.600 millones. ¿Es sostenible que Cataluña mantenga esta diferencia entre presupuesto y gasto real?
Es una situación que viene de lejos. En el momento de las transferencias, que se calcularon según el gasto histórico de entonces, la Generalitat no había estimado el coste de tres grandes hospitales que aún no estaban en funcionamiento. Además, había prestaciones que entonces no cubría la Seguridad Social y que ahora sí asume el SNS (pero que no se contemplaron en la base del gasto sanitario transferido), como la salud mental y la salud pública; por eso siguen siendo los "parientes pobres" de la sanidad.
El otro elemento clave es que, cuando se reparte la financiación entre las comunidades autónomas, desconocemos los criterios exactos con los que se han calculado las necesidades sanitarias de cada región. Ningún Estado consigue cubrir al 100% todas las necesidades sanitarias de su población. El gasto sanitario crece muy rápido debido al incremento demográfico y a la innovación tecnológica y farmacéutica, mientras que la financiación no aumenta a la misma velocidad. Siempre se genera un déficit. Todas las comunidades autónomas estamos atrapadas en este ciclo. A algunas nos tocó recibir menos dinero y, al no poder endeudarnos durante la crisis económica, no tuvimos más remedio que recortar gastos y servicios.
Si volviera hoy al Departament de Salut, ¿cuál sería el primer problema que intentaría resolver?
Continuaría consolidando un sistema menos fragmentado e impulsando proyectos como los que desarrolla el Cairos. La atención a la alta complejidad la tenemos bastante bien resuelta; el problema real reside en la capacidad asistencial de los primeros niveles. Los profesionales de Atención Primaria están muy limitados y sometidos a una enorme presión.
El SNS se debería plantear la figura del médico general. Antiguamente, los médicos podían ejercer unos años (o toda su vida) antes de especializarse. Un médico general, situado jerárquicamente como apoyo del especialista en Medicina de Familia, serviría para reforzar enormemente la Primaria. Actualmente, nos permitimos el lujo de formar a un gran volumen de médicos en las universidades y, después, no todos pueden trabajar en el SNS porque el sistema les exige ser especialistas; mientras tanto, sufrimos carencias estructurales en la base asistencial que no somos capaces de cubrir. Las leyes tienen fecha de caducidad. En su momento, la Ley MIR fue clave para resolver la anarquía absoluta que suponía poder ejercer solo con la titulación básica, pero con el tiempo ha generado problemas colaterales. Debemos analizar qué aspectos flexibilizar para evitar cuellos de botella, como la prohibición total de ejercer en la pública si no se cuenta con una especialidad finalizada.
"La Ley MIR resolvió una anarquía absoluta, pero ha generado problemas colaterales"
De su época como conseller, ¿de qué medida se siente más orgulloso y de cuál se arrepiente?
La medida de la que me siento más satisfecho es haber podido desarrollar la Central de Resultats. También estoy muy orgulloso de otra iniciativa: haber comenzado a considerar la salud como una responsabilidad transversal en todas las políticas, algo en lo que fuimos pioneros junto con María Neira. Sacamos adelante un proyecto integral de "Salud en todas las políticas", evaluando qué decisiones de otros departamentos tendrían impacto sanitario, cómo se medirían y en qué momento.
Lo más duro, sin duda, fue que los recortes los tuvieran que pagar los pacientes (soportando mayores listas de espera), los profesionales (sufriendo reducciones salariales) y la industria vinculada al sector sanitario. Pero no tenía alternativa. Había unas prestaciones obligatorias y unos costes asociados inasumibles. Sin hacer ajustes, mucha gente habría quedado completamente fuera de la cobertura, por lo que no quedó más remedio que reducir el gasto estructural. Una parte de ese coste la pagaron los ciudadanos con su tiempo y otra los profesionales con su esfuerzo. Fue una etapa muy dura.