Atención Primaria crea un puente con el hospital para reducir ingresos en insuficiencia cardiaca

La Atención Primaria constituye la puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud (SNS) y desempeña un papel clave en la atención a los pacientes antes de que necesiten ser derivados al hospital. En este contexto, cada vez cobran más protagonismo iniciativas de innovación organizativa impulsadas desde los propios Centros de Urgencias de Atención Primaria (CUAP). Una de ellas se desarrolla en el barrio barcelonés de Sant Martí, donde un modelo específico de atención a pacientes frágiles con insuficiencia cardiaca ha logrado evitar numerosos ingresos hospitalarios y aliviar la presión asistencial sobre los servicios de Urgencias.

Dentro del movimiento impulsado por Redacción Médica, 'Reformar para preservar: Sistema Nacional de Salud', Esther Miranzo y Leila Pifarré, médicas de Familia del Equipo de Soporte Integral a la Complejidad (ESIC) Sant Martí, explican cómo este circuito asistencial, operativo las 24 horas del día, nació para cubrir un vacío existente entre la Atención Primaria y el hospital. Tal y como señala Pifarré, la iniciativa responde a una realidad cada vez más frecuente: “la población está cada vez más envejecida y aumenta el número de pacientes con factores de riesgo y patologías crónicas”.

Más allá del seguimiento continuado, Miranzo coincide en que el éxito de este modelo no radica en incorporar más tecnología, sino en reorganizar la asistencia: “La creación de un recurso intermedio entre la Atención Primaria y el hospital, sustentado en la coordinación entre niveles asistenciales y en equipos estables y multidisciplinares, ha permitido anticiparse a las descompensaciones, evitar ingresos hospitalarios y ofrecer una atención más cercana al domicilio del paciente”. Una experiencia que, a su juicio, podría reproducirse en otros territorios y convertirse en una de las respuestas del SNS al progresivo envejecimiento de la población y al aumento de la cronicidad.

El CUAP Sant Martí ha puesto en marcha un modelo de seguimiento 24 horas, los siete días de la semana, para pacientes frágiles con insuficiencia cardiaca. ¿Qué necesidades detectaron en estos pacientes que les llevaron a diseñar este circuito asistencial?

Pifarré: El CUAP de Sant Martí abrió en 2010 y es un centro donde se atienden urgencias de todo perfil de pacientes las 24 horas durante los siete días de la semana. Existen más dispositivos como estos en la ciudad de Barcelona, pero después hay la atención a los pacientes frágiles. La necesidad que se vio en el CUAP es que este colectivo acaba descompensándose debido a la progresión de sus enfermedades, como puede ser la insuficiencia cardiaca, y acaben siendo derivados a Urgencias Hospitalarias. Este último paso se puede evitar previamente gracias al modelo de seguimiento instaurado en Sant Martí.

¿Qué carencias el sistema se pretendían resolver con la iniciativa?

Pifarré: Se pretendía dar respuesta al hecho de que la población está cada vez más envejecida y aumenta el número de pacientes con factores de riesgo y patologías crónicas. Cuando estos pacientes se descompensan, habitualmente solo existen dos opciones: que sean atendidos en Atención Primaria o que acaben ingresando en un hospital de tercer nivel.

La principal carencia era la falta de un recurso intermedio entre ambos niveles asistenciales. Hay muchas situaciones en las que estos pacientes pueden manejarse en dispositivos como este, con una intervención precoz e intensiva que permita estabilizarlos antes de que necesiten un ingreso hospitalario.

El objetivo, por tanto, era reducir los ingresos hospitalarios evitables y también las visitas a Urgencias de estos pacientes, ofreciendo una alternativa asistencial que permita actuar de forma preventiva y más cercana antes de que la enfermedad se agrave.

¿Cuáles fueron las principales dificultades para implantar este modelo de atención continuada y cómo consiguieron superarlas?

Miranzo: La principal dificultad fue la coordinación entre Atención Primaria y el hospital, ya que tradicionalmente no es sencillo que ambos niveles asistenciales trabajen de forma integrada. Uno u otro suelen liderar los procesos, pero conseguir que compartieran un objetivo común y apostaran conjuntamente por este dispositivo requirió un importante trabajo de coordinación.

Otra dificultad fue romper la inercia asistencial existente. Cuando un paciente crónico se descompensa, la respuesta habitual es derivarlo directamente al hospital, por lo que fue necesario demostrar que este recurso intermedio podía ofrecer una alternativa eficaz en muchos casos.

Por último, también fue un reto dar a conocer el dispositivo tanto entre los profesionales sanitarios como entre los propios pacientes y sus familias. Conseguir que todos conocieran el servicio y modificaran sus circuitos habituales de derivación llevó tiempo y requirió un importante esfuerzo de divulgación y comunicación.

¿Qué elementos fueron decisivos para que este proyecto pudiera ponerse en marcha?

Miranzo: El elemento decisivo fue que la iniciativa nació desde la propia Atención Primaria. El médico de familia José María Verdú, con experiencia en insuficiencia cardiaca, detectó que existía una oportunidad para ofrecer una atención diferente a estos pacientes aprovechando la apertura del CUAP.

A partir de ahí fue fundamental la colaboración entre los profesionales de Atención Primaria y el Hospital del Mar. El director del centro, Armando Casado, y el entonces responsable de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar, Josep Comín, impulsaron un protocolo consensuado que permitió seleccionar qué pacientes podían beneficiarse de este modelo y cómo debían ser atendidos.

Esther Miranzo

"El incremento progresivo de la actividad hizo necesario crear un dispositivo específico"

Inicialmente, los pacientes acudían al CUAP los días que necesitaban tratamiento ambulatorio, pero el incremento progresivo de la actividad hizo necesario crear un dispositivo específico. Así nació en 2019 el Equipo de Soporte Integral a la Complejidad (ESIC), formado por un equipo multidisciplinar integrado por médicos, enfermeras, una gestora de casos y personal auxiliar, con acceso directo desde Atención Primaria.

La consolidación del modelo ha permitido ampliar recientemente el proyecto a otra zona de Barcelona, concretamente al Litoral y Ciutat Vella, donde el dispositivo se ha implantado en un centro sociosanitario con el objetivo de acercar esta atención a un mayor número de pacientes.

¿Hasta qué punto el éxito de esta iniciativa se explica por un cambio organizativo y por una mayor integración entre dispositivos asistenciales, más que por la incorporación de nuevas tecnologías?

Pifarré: Las nuevas tecnologías han tenido un papel secundario. El verdadero cambio ha sido organizativo y se ha basado en una mayor coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. El éxito del modelo no depende de incorporar más tecnología, sino de conseguir que Atención Primaria, el hospital y este dispositivo intermedio trabajen de forma integrada y con circuitos asistenciales bien definidos.

De hecho, los primeros pacientes procedían de Cardiología. Como este dispositivo también presta atención los fines de semana y festivos, se estableció un circuito para garantizar la continuidad asistencial de pacientes que ya habían sido valorados por el hospital y que necesitaban seguimiento fuera de su horario habitual. Esa coordinación permitió consolidar progresivamente el modelo en el territorio.

Posteriormente, el dispositivo amplió su ámbito de actuación para atender no solo a pacientes con insuficiencia cardiaca, sino también con EPOC, insuficiencia renal y otras patologías crónicas complejas, siempre con el objetivo de ofrecer una alternativa asistencial cercana al domicilio y evitar ingresos hospitalarios cuando fuera posible.

¿Cómo ha cambiado la forma de trabajar de los profesionales para anticiparse al deterioro clínico y actuar antes de que sea necesario un ingreso hospitalario?

Pifarré: La principal diferencia es que ahora los profesionales intervienen de forma mucho más precoz. Desde Atención Primaria, cuando se detecta una descompensación, el paciente puede ser derivado directamente a esta unidad, donde es atendido con rapidez y se planifica un tratamiento ambulatorio adaptado al grado de gravedad. El paciente acude los días necesarios hasta conseguir estabilizarse, evitando en muchos casos el ingreso hospitalario.

Además del tratamiento intravenoso o de las intervenciones clínicas que precise cada paciente, el equipo realiza una valoración integral. Se analizan aspectos como la adherencia a la medicación, el uso correcto de los inhaladores, la alimentación, la situación funcional o la posible existencia de deterioro cognitivo. Disponer de más tiempo para conocer al paciente permite identificar los factores que han provocado la descompensación y actuar sobre ellos para reducir el riesgo de nuevas recaídas, más allá del tratamiento médico en sí.

¿Qué errores se detectaron a lo largo de la puesta en marcha del proyecto?

Miranzo: Como el proyecto se implantó de forma progresiva y muy consensuada entre los distintos profesionales implicados, no hubo grandes errores durante su puesta en marcha. Si hubiera que señalar uno, probablemente sería que el dispositivo no dependiera directamente de Atención Primaria, ya que es el nivel asistencial que primero detecta a estos pacientes y el que puede facilitar un acceso más ágil al recurso.

Otra de las lecciones aprendidas fue la importancia de contar con un equipo estable. Estos pacientes necesitan continuidad asistencial, por lo que no es conveniente que cada poco día los atiendan profesionales diferentes que no conozcan el proyecto ni su funcionamiento. La implicación y la formación específica del equipo son fundamentales para mantener la calidad del modelo.

Además, también se comprobó que la coordinación y el conocimiento mutuo entre especialidades son esenciales. Mantener una relación estrecha con Cardiología y extender esa colaboración a otras áreas, como Nefrología, permite comprender mejor las necesidades de cada paciente y ofrecer una atención mucho más integrada.

¿Considera que este modelo de atención continuada puede extenderse a otros territorios de Cataluña o incorporarse al Sistema Nacional de Salud

Miranzo: Creemos que este modelo es perfectamente extrapolable a otros territorios de Cataluña e incluso al conjunto del Sistema Nacional de Salud (SNS), siempre que se den una serie de condiciones. La principal es que exista una buena coordinación entre Atención Primaria, el hospital de referencia y un dispositivo intermedio con la estructura y los recursos necesarios para atender a estos pacientes.

También es fundamental contar con un equipo estable, formado específicamente para este tipo de atención, y con un liderazgo claro desde Atención Primaria. Al fin y al cabo, es en este nivel asistencial donde se realiza la prevención, la detección precoz y el seguimiento de los pacientes crónicos, por lo que debe desempeñar un papel central en el modelo.

Nuestra experiencia demuestra que muchas descompensaciones pueden resolverse sin necesidad de que el paciente llegue a un hospital de tercer nivel. Si se dispone de un recurso intermedio bien coordinado, es posible atender al paciente en un entorno más cercano, evitando ingresos innecesarios y mejorando tanto la continuidad asistencial como la calidad de la atención.

¿Qué cambios deberían impulsarse en la organización del sistema sanitario para que iniciativas como esta fueran la norma y no una excepción?

Pifarré: La población está cada vez más envejecida y aumenta el número de pacientes con enfermedades crónicas complejas y factores de riesgo cardiovascular. Como consecuencia, estas patologías se descompensan con mayor frecuencia y generan una elevada demanda asistencial.

El reto pasa por cambiar el enfoque del sistema sanitario. No todos estos pacientes necesitan ingresar en un hospital de tercer nivel; muchos pueden ser atendidos de forma precoz en recursos intermedios, evitando que la descompensación progrese y requiera una hospitalización.

Laila Pifarré

"El reto del CUAP pasa por cambiar el enfoque del sistema sanitario"

Por ello, sería necesario reforzar la Atención Primaria y promover la creación de más unidades de este tipo, adaptándolas a las necesidades de cada territorio. No se trata únicamente de destinar más recursos, sino de analizar cómo debe organizarse cada área sanitaria para ofrecer este tipo de atención integrada.

Nuestra experiencia demuestra que este modelo aporta beneficios tanto para los pacientes como para el sistema sanitario, por lo que sería deseable que dejara de ser una iniciativa aislada y pudiera extenderse progresivamente a otros territorios.

¿El siguiente paso pasa por incorporar más herramientas digitales e Inteligencia Artificial o el verdadero desafío sigue siendo consolidar modelos de atención integrada y continuidad asistencial?

Miranzo: Es cierto que las nuevas herramientas digitales y la telemedicina van a desempeñar un papel cada vez más importante. Ya existen unidades que realizan seguimiento domiciliario y utilizan aplicaciones específicas para monitorizar mejor a los pacientes, como ocurre en el Hospital del Mar. En personas frágiles y con enfermedades crónicas, estas tecnologías pueden facilitar una atención más continua y un seguimiento más estrecho.

Sin embargo, el verdadero desafío sigue siendo consolidar un modelo de atención integrada. La tecnología es una herramienta de apoyo, pero la esencia del modelo continúa siendo la coordinación entre los distintos niveles asistenciales. Se puede disponer de las mejores soluciones digitales, pero si no existe una buena comunicación entre Atención Primaria, el hospital y los dispositivos intermedios, el paciente acaba perdiendo continuidad asistencial y aumenta el riesgo de que vuelva a descompensarse.